감각통합의 틀

 

감각통합의 틀

-Frame of Reference-

                                                                    

1. 감각 통합(sensory integration)이란 무엇인가?

    감각 통합은 자신의 신체와 환경으로부터 주어지는 감각들을 조직화하고 그 환경 속에서 신체를 효과적으로 사용할 수 있도록 하는 신경학적 과정(neurological process)이다(Ayres, 1989). 감각 통합 이론을 발전시키기 위하여 Ayres(1972)는 정상적인 감각통합 기능을 설명하고, 감각  통합 장애를 정의하였으며, 감각 통합에 관한 치료 프로그램들을 개발하였다. 정상적인 감각 통합 기능은 개개인의 능력에 의존한다. 개개인의 능력이라고 하는 것은 중추신경계(central nervous system)에서 행동을 조직화하고 계획하기 위하여 감각 정보를 사용하여 정보처리를 진행시키고 통합시키는 것이다. 감각 자극들을 처리하고 통합하는 과정에서의 기능손상으로 개념을 이해하고 운동을 학습하는 것과 행동을 계획하고 표현하는 것에 문제를 가진다. 감각통합 과정에 문제를 가진 아동들에게 감각 통합 치료를 제공하는 의미는 조절된 감각자극을 제공하기 위한 기회를 제시하고, 적응 반응(adaptive response)을 계획, 조직화하고 의미 있는 활동들을 이끌어 낼 수 있는 환경을 준비함으로써 감각 자극들을 처리하고 통합하는 중추신경계의 능력을 향상시키는 것이다.

2. 감각통합 이론의 가설

  

    감각 통합 이론을 설명하기 위한 몇 가지 가설이 있다. 이 가설들은 감각 통합에 있어서 기본적인 신경체계와 행동적 측면의 관계를 이해하는데 도움을 준다(Fisher와 Murray, 1991). 첫 번째 가설은 뇌의 가소성(plasticity) 이다. 중추신경계 안에 가소성이 있다고 하는 것은 감각 통합 이론에서 제시된 치료 과정을 통하여 뇌에서 효과적인 변화를 일으킬 수 있다. 

    두 번째 가설은 발달 단계이다. 감각 통합의 처리 과정은 발달 단계로 나타난다. 정상 발달에서는 각 단계에서 그 수준에 맞는 행동들이 나타나고 이러한 행동들은 원궤도 과정(circular process )을 통해 더욱 촉진되며 점차적으로 더 복잡한 행동들이 발달한다는 것이다. 감각 통합 기능의 정상적인 발달을 이끄는 원궤도가 차단되면 감각 통합에 문제가 생기게 된다. 출생시 아동의 뇌가 성숙되지 않은 것처럼 감각통합에 문제가 있는 아동들의 뇌는 성숙되어 있지 않다. 그러므로 다양한 치료적 감각들과 운동 경험들을 준비해 줌으로써 정상적인 신경 운동 발달을 되풀이하게 하는 것이 치료를 제공해 주는 목적이다. 감각 통합 치료는 성숙 또는 보다 정상적인 기능을 준비하기 위하여 감각 자극들을 등록할 수 있도록 준비하고, 통합된 전체로서 일할 수 있도록 뇌를 돕는 것이다.

    세 번째 가설은 신경 체계의 계층 구조(hierarchy)이다. 뇌는 총합된 전체로서의 기능을 하는 동시에 수직적 계층 구조를 가진다. 대뇌피질(cortical)과 같은 뇌의 상의구조는 추상적 개념, 지각, 언어, 그리고 학습에 관한 일을 담당하며, 뇌의 하의구조인 피질하(subcortical)는 감각 수용, 통합 그리고 감각들을 연합하는 일을 한다. 뇌의 하의구조는 상의구조 이전에 발달하고 성숙되어 지며, 상의구조에서의 발달과 시각적 기능은 하의구조의 발달 정도에 의존하게 된다.

    네 번째 가설은 적응 반응(adaptive response)이다. 적응 반응은 여러 가지 감각 자극에 대하여 목적 있는 그리고 의미 있는 행동이다. 아동의 이름을 부르면 머리를 돌려 쳐다보는 행동과 아동이 장난감을 보고 기어가는 행동 등은 적응반응이다. 적응 반응은 감각 통합을 향상시키고 향상된 감각 통합은 보다 나은 적응 반응을 만들어 내는 능력으로 변화한다.

    다섯 번째 가설은 무엇인가를 하고 싶어한다는 것이다. 아동들이 감각-운동 활동에 참여함으로써 감각 통합을 촉진시킬 수 있는 것은 ‘무엇인가를 하고 싶어한다는 것(inner drive)'을 가지고 있기 때문이라는 것이다. 감각 통합과 감각 운동 발달을 위하여 무엇인가를 하고 싶어하는 것은 매우 중요하며, 이것은 자신의 방향 설정에 대한 동기 유발과 자아 성취와 연결되어 있다(Ayres, 1972). 무엇인가를 하고 싶어하는 것은 새로운 기회를 접할 수 있고 새로운 경험들을 시도하기 위하여 그리고 그들 환경 속에서 자발적인 참여를 위하여 필요한 것이다. 강하게 무엇인가를 하고 싶어하는 것은 원궤도에서 자아 성취 또는 행동 향상을 가져오고 이것은 되먹이기(feedback)를 준비함으로써 감각 수용과 통합을 향상시킨다.

    뇌는 계속적으로 변화하는 다양한 감각으로부터의 자극들 즉 여러 감각 정보들로부터 필요한 정보를 선택하고 향상, 억제, 비교 그리고 연합한다. Ayres(1972)는 감각 통합 과정을 ‘감각 정보를 사용하기 위하여 조직화하는 능력’(p1)이라고 정의하였다.

 

3. 감각통합의 기능

  

    아동은 그의 신체와 주위환경에 대하여 감각을 인식하는 것, 일어서는 것, 그리고 효과적으로 움직이는 것을 배운다. 감각통합기능은 자연적인 순서에 따라서 발달한다. 아동에 따라 발달 속도에는 차이가 있으나 모든 아동들은 똑같은 기본적인 순서에 따른다. 그러므로 정상아동들에게서 볼 수 있는 감각 통합 기능의 주요 발달 단계는 감각 통합 장애를 가진 아동들을 이해하는데 도움이 될 수 있다. 감각 통합의 단계는 네 단계로 설명할 수 있다(그림1).

    첫 번째 단계는 촉각(tactile sense)의 조직화 및 전정감각(vestibular)과 고유수용성 감각(proprioception)의 통합이다. 촉각은 편안함과 안정성의 기본이 된다. 또한 모자관계형성에 도움이 되며 촉각은 젖이나 우유를 빠는 것을 돕고 후에 음식을 씹고 삼키는데 도움이 된다. 전정감각과 고유수용성감각의 통합은 눈의 움직임을 조절하게 된다. 전정기관의 수용기는 중력에 반응하는 데 공간에 있어서 머리의 움직임으로 감각입력이 변화한다. 전정감각은 척수와 뇌간에서 통합된다. 전정감각은 다른 감각과 통합하여 눈의 움직임을 조절하고 자세를 유지하고, 균형을 잡고, 움직이는 것을 돕고, 근력을 조절하며, 공간지각 및 방향감각을 갖도록 돕는다. 전정감각은 시각과 청각의 발달에 기초가 되므로 감각통합에서 매우 중요하다. 첫 번째 단계는 정상아동들에서 생후 2개월경에 완성되어진다.

    두 번째 단계는 감각 통합의 기본감각인 촉각, 전정감각과 고유수용성감각의 통합으로 안정의 기초가 된다. 이 단계에서는 신체지각, 신체 양측의 협응능력, 운동계획, 집중능력 그리고 감정적 안정 등을 준비한다. 신체지각(body perception)은 피부, 관절, 중력 그리고 움직임의 수용기가 아동이 일상적인 활동을 하는 동안 조직되고 분류되는 것으로부터 오는 감각이다. 그러므로 신체를 보지도 만지지도 않고, 무엇을 하는지 느낄 수 있는 감각이다. 운동계획(motor planning)은 정확한 촉각과 전정감각, 고유수용성감각과 신체지각이 통합된 것이다. 이 단계에서는 아동들이 보고들을 수 있으나 그들의 감각기관의 조직은 좀더 기본적인 감각에 의존하게 된다. 생후 1년이 되면 이 단계가 활발해지며 만 6세가 되면 거의 완성된다.

    세 번째 단계는 청각과 전정감각의 통합과 기본감각들과 시각의 통합이다. 뇌에 있는 청각언어중추는 전정감각을 필요로 한다. 청각은 언어이해와 언어발달에 필수적인데 전정감각이 뇌에서 처리하는 것을 도와야 가능하다. 시각은 촉각, 전정감각과 고유수용성감각을 통합하여 많은 경험을 증가시킬 수 있다. 기본적인 감각처리 과정에서 안정성과 일관성을 갖게 되면 아동은 눈과 손의 협응능력과 시 지각의 향상을 가져오며, 목적 있는 활동들을 할 수 있으며, 시작과 끝을 알게된다. 이 단계는 생후 1년이 되면 가능해지며 만 3세가 되면 활발해진다.

    네 번째 단계는 전체 뇌의 기능을 형성하기 위하여 모든 것이 함께 기능 한다. 이 단계는 아동이 학교에 들어갈 무렵에 발달된다. 이는 주변의 많은 사람과 사물에 대처해야 함으로써 집중력, 조직력, 자아존중, 자아통제, 자신감, 학습능력, 추리능력과 뇌 기능의 분화(specialization)가 형성된다. 분화의 대표적인 형태는 유전적으로 왼손잡이가 아닌 한 손의 섬세한 운동기술을 위하여 오른손을 사용한다는 것이다. 비슷한 현상으로써 뇌의 좌반구에서는 언어 기능을 담당하고, 우반구에서는 공간관계를 지각하도록 기능의 분화가 이루어진다. 그러나 뇌가 분화되기 전에는 서로 정보를 교환하고 함께 작용하였다. 분화는 모든 초기 수준의 발달 단계를 통합하여 나타나는 산출물로 감각운동 발달의 모든 단계가 완성되어야만 자연적으로 나타나는 것이다(Ayres, 1979).

      

4. 감각통합의 기능장애

    감각들은 분리되어 일할 수 없다. 감각들은 신체적으로 우리가 누구이고, 우리가 어디에 있는지, 그리고 우리 주변에서 무엇이 어떻게 진행되는지의 복합적인 그림을 완성하기 위하여 다른 감각들과 함께 일한다. 감각통합은 감각정보를 조직화하여 이러한 복합된 그림을 완성하기 위한 책임이 있는 두뇌의 중요한 기능이다. 대부분은 자동적으로, 무의식적으로, 노력 없이 효과적인 감각통합을 한다. 그러나 감각통합 기능장애를 가진 경우는 이 과정이 비효율적이고, 정확성을 보장하지 못할 뿐 아니라 노력과 집중을 요구한다. 감각통합의 기능장애를 가진 경우 나타날 수 있는 증후들은 다음과 같다.

    피부 접촉, 움직임, 빛, 또는 소리에 과민 또는 과소 반응을 보인다.

    쉽게 산만하다.

    사회적 그리고/또는 감정적 문제를 가진다.

    활동수준이 높거나 낮다.

    신체적으로 둔하거나 주의부족을 보인다.

    충동적이고, 자아조절이 부족하다.

    상황의 이동에 어려움이 있다.

    자신을 편안하게 하거나 가라앉히는 능력이 부족하다.

    자아개념이 부족하다.

    말하기, 언어, 또는 운동능력에서 지연을 보인다.

    학습성취에 지연을 보인다.

5. 기능-기능장애의 연속체

    환경과 효과적이고 효율적으로 상호작용 하는 능력에 영향을 주는 각각의 감각체계에는 과소반응(hyporesponsiveness)과 과민반응(hyperesponsiveness) 사이에 연속체가 존재한다.

6. 누가 감각통합에 문제를 가지고 있는가 ?

  

    대부분의 아동에서, 감각통합은 평범한 아동기 활동의 과정에서 발달한다. 그러나 감각통합이 효율적으로 발달하지 않는 아이들도 있다.  감각통합 과정에서 장애가 생기면, 학습, 발달, 또는 행동에서 많은 문제들이 생길 수 있다. 아동이 비록 머리가 좋지만, 연필을 사용하는데, 장난감을 가지고 노는데 또는 옷입기와 같은 자조활동(self-care)을 수행하는데 어려움을 가지고 있을 수 있다. 이러한 아동들은 놀이터에서 볼 수 있는 보통의 그네, 미끄럼틀 또는 정글짐을 사용하는데 공포와 불안감을 가진다. 그렇기 때문에 이러한 아동들에게서 움직임에 대한 두려움을 볼 수 있을 것이다. 또는 이러한 문제들과 반대로 억제되지 않고 과하게 활동적이고, 자주 넘어지며 위험한 상황으로 성급하게 달리는 아이들을 관찰할 수도 있다.  이러한 사례의 각각에서 감각통합적 문제가 기본이  될 것이다. 감각통합의 먼 문제들은 학습, 사회적 기술, 자아존중을 방해할 수 있다.

    1) 학습장애(Learning disabilities)

    발달 또는 학습문제를 가진 아동들에서 감각통합적 문제들은 연구에서 분명하게 증명된다. 학교에서 학습장애로 고려되어진 아동의 70% 이상에서 감각통합 장애를 발견할 수 있다. 감각통합적 문제들은 학습장애 아동에 대하여 제한된 것은 아니다. 감각통합적 문제들은 지적 수준과 사회 계층 뿐 아니라 모든 연령 군을 포함한다.

    학년기 아동의 30%에서 학습장애를 가지고 있는 것으로 추정한다. 연구에서 제시하는 대다수 학습장애 아동들은, 지능은 비록 정상적일지라도 감각통합적 문제들을 가지고 있다. 학습장애 아동은 조산아들과, 조기 발달 문제들을 가지고 있는, 그리고 운동협응력이 부족한 아이들과 거의 비슷하다. 조기 치료는 이러한 아동들에게 감각통합을 향상시킬 수 있고, 문제가 일어나기 전에 학교에서 문제를 가지는 가능성을 최소화 할 수 있다.

    2) 조산(Premature birth)

    현대에는 많은 조산아들이 생존하나 그들은 다치기 쉽고, 쉽게 과 자극 받은 신경체계와 복합적인 의학 문제들을 가지고 세상으로 나온다. 부모들은 그들의 조산아에게 유해한 과 자극을 피하면서 적절한 발달에 필요한 감각 양분을 어떻게 주어야 하는지 가르칠 필요가 있다.

    3) 자폐와 발달장애들(Autism and other developmental disorders)

    자폐는 감각처리 과정에 심한 어려움을 가지고 있는 것이 특징이다. 자폐 아동들은 일반적이지 않은 다소의 감각 형태를 찾아내려고 하지만, 다른 형태의 감각에는 극단적으로 과민 반응을 보인다. 비슷한 특성은 발달장애를 가진 아동들에서도 자주 볼 수 있다. 감각처리 과정의 향상은 사람들과 환경들과의 접촉을 통하여 더 생산적인 접촉을 아이들에게 제시한다.

    4) 직무태만과 물질남용(Delinquency and substance abuse)

    많은 연구에서 학습장애 아동들은 성장 이후에 직무태만, 범죄행위, 알코올중독, 약물남용에 대한 위험을 가지고 있다고 지적한다. 학교에서 반복되는 실패는 자신을 파괴하는 활동으로 눈을 돌리게 한다. 감각통합과 학습문제를 가진 아동들을 돕기 위한 치료는 실패의 악순환을 차단함에 의해 나중에 가지게 될 심각한 사회 문제들을 예방할 수 있다.

    5) 스트레스와 관련된 장애(Stress related disorders)

    아동기에 나타나는 감각통합적 어려움 들은 성장을 방해한다. 직장에서 일을 최상으로 수행할 수 없는 성인에서 감각 비효율은 스트레스를 가질 수 있다. 첨가하여, 부모에서 볼 수 있는 스트레스인 mounting 증후는 아동학대, 집안에서의 폭력, 그리고 세대 차에 대한 문제들을 야기시킨다. 이러한 문제들의 감각처리 과정 요소의 인식은 그들의 가정생활과 일에서의 보다 나은 만족을 성취하기 위하여 사람들을 돕는 중요한 요소로 기여한다.

    6) 뇌손상(Head injury)

    사고로 인한 두부손상과 뇌졸중은 감각 기능에 심한 영향을 가질 수 있다. 이러한 영향으로 고통받는 사람들은 가능한 가장 좋은 회복을 갖기 위해 치료받을 가치가 있다. 이러한 상황의 발생에 대하여 그들의 감각손상은 그들에게 치료를 제공하는 전문인에 의해 다루어져야만 한다.

7. 기능-기능장애에 대한 평가

  

    1) 발달력

    2) 일반적인 놀이 환경이나 학교, 집 등의 환경에서 관찰한다.

        아동의 문제 행동에 관한 정보

        관계된 환경에 관한 정보

    3) 임상관찰

       구조화되고 검사 같은 형식화된 관찰로 감각통합의 작업치료 평가에서 주로 사용된다. 내용에는 감각통합기능과 관련된 신경계 통합의 증후와 특정 과제, 반사등이 포함된다.

    4) 표준화된 검사

     가. Sensory Integration and Praxis Tests, 1985

      Measures of tactile and vestibular-proprioceptive processing

      • Kinesthesia(Kin)

      • Finger identification(FI)

      • Graphesthesia(Gra)

      • Localization of tactile stimuli(LTS)

      • Postrotary nystagmus(PRN)

      • Standing and walking balance(SWB)

      Measures of form and space perception and visual-motor coordination

      • Space visualization(SV)

      • Figure-ground perception(FG)

      • Manual form perception(MFP)

      • Motor accuracy(MA)

      • Design copying(DC)

      • Constructional praxis(CPR)

      Measures of praxis

      • Design copying(DC)

      • Constructional praxis(CPR)

      • Postural praxis(PPR)

      • Sequencing praxis(SPR)

      • Oral praxis(OPR)

      Measures of bilateral integration and sequencing

      • Sequencing praxis(SPR)

      • Oral praxis(OPR)

      • Graphesthesia(Gra)

      • Standing and walking balance(SWB)

      • Bilateral motor coordination(BMC)

      • Space visualization contralateral use(SVCU)

      • Space visualization preferred hand use(PHU)

     나. Southern California Sensory Integration Test, 1972

     다. Southern California Postrotary Nystagmus Test(Vestibulo-Occular function),

          1975

     라. Miller Assessment for Preschoolers, 1982

        입체인지지각, 촉각지각 그리고 약간의 전정감각 기능의 검사를 포함한다.

     마. Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, 1978

        감각통합과 관련된 영역으로는 양측협응과 같은 소․대운동의 측면을 평가한다

     바. DeGangi-Berk Test of Sensory Integration, 1983   

        학령 전 아동을 대상으로 감각통합을 측정하고 조기 감각통합장애를 알아내기 위

        하여 만들어졌다.

      • Postural control

      • Bilateral motor integration

      • Reflex integration

     사. Test of Sensory Functions in Infants(TSFI), 1989

      • Reactivity to tactile deep pressure

      • Adaptive motor functions

      • Visual-tactile integration

      • Ocular-motor control

      • Reactivity to vestibular stimulation

     자. Test of Attention in Infants

      • Visual attention

      • Auditory attention

      • Tactile attention

      • Multisensory attention

    

8. 요인분석(Factor analysis)과 증후근 모형(Syndrome models)

   1. 전정양측 통합장애(Vestibular & Bilateral Integration Dysfunction)

   2. 발달성 실행장애(Developmental Dyspraxia)

   3. 촉각 방어(Tactile Defensiveness)

   4. 좌뇌반구 장애(Left hemisphere Dysfunction)

   5. 우뇌반구 장애(Right hemisphere Dysfunction)

   6. 일반적 감각통합장애(Generalized Sensory Integration Dysfunction)

9.감각통합 치료

  ( 치료에 대한 Ayres의 녹화자료)