발달장애 이해와 치료

Ⅰ. 발달장애의 이해

일반적으로 발달장애라 함은 아동이 출생 후 밟게 되는 정상적인 발달이 지연 또는 지체되는 것을 말한다. 따라서 발달장애라는 분류에는 전반적 발달장애 및 자폐성 장애, 유사자폐, 정신지체, 발달성 언어장애 및 학습장애 등의 특수 발달장애까지 포함될 수 있다. 정신지체는 우리나라에서도 장애로 인정받고 있고 자폐증도 발달장애라는 장애항목으로 인정받게 되었다. 따라서 좁은 의미에서의 발달장애라 함은 전반적 발달장애 및 자폐성 장애(전형적인 자폐증과 자폐증과 유사한 증상을 가지는 유사 자폐증을 포함한 개념)를 포함한 전반적 발달장애를 일컫고 넓은 의미에서의 발달장애는 정신지체, 발달성 언어장애 및 학습장애 등의 특수 발달장애까지 포함될 수 있겠다.

1절  발달장애의 진단기준

정확한 진단이야말로 도움을 주는 가장 중요한 첫걸음이 되기 때문에 아동의 발달력이나 병력에 대한 구체적인 정보를 토대로 하여 전문가에 의해 신중하게 이루어져야한다. 국제적으로 통용되는 진단기준으로는 DSM-Ⅳ(미국 정신의학회 정신장애의 진단 및 통계 편람 제 4판)와 ICD-10(세계 보건기구의 질병분류 체계)이 사용되는 데 진단을 하는데 있어서 증상이 확인된 나이를 제시하고 있다. 통상적으로 명백한 정상 발달 단계를 가진 적이 없는 경우가 보통이나 만일 있다면 이상 증상이 3세 이전에 분명해져야 한다. 이 장애에서는 사회적 상호교류의 질적인 장해가 항상 있고 의사소통에서의 질적인 장해 역시 보편적인 현상으로 나타난다. 또한 이러한 상태들이 행태, 관심 및 활동의 제약된 상동적 양식이라는 특징을 보이고 있다. 자폐증과 관련하여 모든 수준의 지능수준이 있을 수 있으나 이들 전체의 3/4이 임상적으로 의미 있는 정신지체이다.

 

1. ICD-10 진단지침

자폐 아동의 특성을 다음과 같이 정의하고 있다.: 다음 16개 항목 중 적어도 8개를 충족하여야 한다.

A. 사회적 상호교류의 질적인 장해가 나타나는데 다음의 5가지 중 3가지를 만족하여야 한다.

①사회적 상호작용을 이끌기 위한 눈 마주치기, 얼굴표정, 몸 자세를 사용하는데 현저한 장해가 있다.

②흥미, 활동, 그리고 정서 등이 포함되는 또래들과의 상호관계를 맺을 수 있는 충분한 기회가 주어지는데도 불구하고 정신연령에 적절한 방법으로 발달시키지 못한다.

③자신의 위안이나 애정을 구하기 위하여 다른 사람을 찾거나 그것을 찾는 기능을 사용하지 못한다.

④타인이 행복에 대해 대신 기뻐하거나 자신의 즐거움을 타인과 자발적으로 나누는 것과 같은 즐거움을 공유하지 못한다.

⑤사회적-감정적 상호교류의 결여, 사회적인 상황에 따라서 행동을 조절하지 못하거나 사회적, 정서적 그리고 자신의 의사를 전달하는 행동의 통합이 미약하다.

B. 질적인 의사소통의 장애:

①언어표현의 발달이 지체되거나 혹은 완전히 결여되며 의사전달의 대체 기능인 몸짓이나 흉내와 같은 것으로 대체하려는 시도가 없다.

②소꿉놀이나 사회적 모방놀이의 장해

③상호대화를 통한 상호성과 동시성의 부족

④언어표현의 유연성 부족과 사고 과정에서 창조성과 상상력의 상대적 결여

⑤상대방의 언어적, 비언어적 표현에 대한 감정적 반응의 결여

⑥의사소통조절을 반영하는 억양의 변화나 강조의 사용장해

⑦언어적 의사소통의 뜻 전달을 강조하거나 도와주는 몸짓의 결여

C. 제한적이고 반복적이며 상동증적인 행동, 관심, 활동이 적어도 다음의 6항목 중 2 항목 이상

①상동증적이고 제한적인 양상의 흥미에 지나치게 집착

②특이한 대상에 대한 특별한 애착

③특이하고 비효율적인 일이나 의식에 명백히 강박적으로 집착

④상동증적이고 반복적인 동작성 매너리즘

⑤장난감의 부분이나 비기능적 요소에 몰두

⑥환경의 사소하고 비기능적인 부분의 변화에 지나친 고통

D. 진단이 내려지기 위해서 발달의 이상이 생후 첫 3년 내에 있어야 한다.

◎포함: 

자폐성 장애

유아자폐증

유아정신병

캐너증후군

2. DSM-Ⅳ 진단기준

가. 자폐성 장애의 진단 기준

A. (1), (2), (3)에서 총 6개(또는 그 이상) 항목, 적어도 (1)에서 2개 항목, (2)와 (3)에서 각각 1개 항목이 충족되어야 한다.

   (1) 사회적 상호 작용에서의 질적인 장해가 다음 항목들 가운데 적어도 2개 항목으로 표현된다:

      (a)사회적 상호 작용을 조절하기 위한 눈 마주치기, 얼굴 표정, 몸 자세, 몸짓과 같은 다양한 비언어적 행동을 사용함에 있어서 현저한 장해

      (b)발달 수준에 적합한 친구 관계 발달의 실패

      (c)자발적으로 다른 사람들과 기쁨, 관심, 성공을 나누지 못한다(예: 관심의 대상을 보여 주거나, 가져오거나, 지적하지 못함).

      (d)사회적으로나 감정적으로 서로 반응을 주고받는 상호 교류의 결여

   (2) 질적인 의사소통 장해는 다음 항목들 가운데 적어도 1개 항목으로 표현된다:

       (a)구두 언어 발달의 지연 또는 완전한 발달 결여(몸짓이나 흉내내기와 같은 의사소통의 다른 방법에 의한 보상 시도가 수반되지 않는다)

       (b)적절하게 말을 하는 경우, 다른 사람과 대화를 시작하거나 지속하는 능력의 현저한 장해

       (c)상동증적이고 반복적인 언어나 괴상한 언어의 사용

       (d)발달 수준에 적합한, 자발적이고 다양한 가상적 놀이나 사회적 모방 놀이의 결여

   (3) 제한적이고 반복적이며 상동증적인 행동이나 관심, 활동이 다음 항목들 가운데 적어도 1개 항목으로 표현된다.    

       (a)강도나 초점에 있어서 비정상적인, 한 가지 이상의 상동증적이고 제한적인 관심에 집착

       (b)특이하고 비효율적인, 틀에 박힌 일이나 의식에 고집스럽게 매달림

       (c)상동증적이고 반복적인 동작성 매너리즘(예: 손이나 손가락으로 딱딱 때리기나 틀기, 또는 복잡한 몸 전체 움직임)

       (d)대상이나 부분에 지속적인 몰두

B. 다음 영역 가운데 적어도 한 가지 영역에서 기능이 지연되거나 비정상적이며, 3세 이전에 시작된다:

   (1)사회적 상호 작용, (2)사회적인 의사소통에서 사용되는 언어, (3)상징적 또는 상상적 놀이.

C. 장해가 레트장애 또는 소아기 붕괴성장애로 잘 설명되지 않는다. 

나. 레트장애의 진단 기준

A. 다음 사항 모두:

   (1) 명백하게 정상적인 출생 전과 주산기 발달

   (2) 출생 이후 첫 5개월 동안 명백하게 정상적인 정신운동성 발달

   (3) 출생 시 정상적인 머리 둘레

B. 정상적인 발달 기간이 지난 후 다음의 모든 사항이 시작된다:

   (1) 5개월과 48개월 사이에 머리 성장이 감속

   (2) 5개월과 30개월 사이에 과거에 습득한 의미 있는 손 기술의 상실과 뒤따르는 상동증적인 손 움직임의 발달(예: 손을 쥐어틀기나 손씻기)

   (3) 발병 초기 사회적 참여의 상실(사회적 상호 작용은 흔히 늦게 발달하지만)

   (4) 조정이 안 되는 보행과 몸 움직임

   (5) 심한 정신운동성 지체와 함께 수용성 언어 발달과 표현성 언어 발달의 심한 장해

다. 소아기 붕괴성 장애의 진단 기준

A. 출생 후 적어도 2년 동안 분명한 정상 발달이 이루어지는데, 이는 나이에 적절한 언어적, 비언어적 의사소통, 사회적 관계, 놀이, 적응 행동의 드러난다.

B. 다음 영역 가운데 적어도 2개 영역에서 과거에(10세 이전에) 습득했던 기술이 임상적으로 심각한 수준에서 상실된다:

   (1) 표현성 언어 또는 수용성 언어

   (2) 사회적 기술 또는 적응 행동

   (3) 대변 또는 방광 조절

   (4) 놀이

   (5) 운동성 기술

C. 다음 영역 가운데 적어도 2개 영역에서 기능 장해:

   (1) 사회적 상호 작용에서의 질적인 장해(예: 비언어적 행동 장해, 친구 관계의 발달 실패, 사회적 또는 감정적 상호 교류의 결여)

   (2) 의사소통에서의 질적인 장해(예: 구두 언어의 지연 또는 결여, 대화를 시작하거나 유지하지 못함, 상동증적이고 반복적인 언어사용, 여러 가지 가상적 놀이의 결여)

   (3) 운동성 상동증과 매너리즘을 포함하는, 제한적이고 반복적이고 상동증적인 행동, 관심, 활동

D. 장해가 다른 특정 광범위성 발달장애나 정신분열증으로 잘 설명되지 않는다.

라. 아스퍼거 장애의 진단 기준

A. 사회적 상호 작용에서의 질적인 장해가 다음 가운데 적어도 2개 항목으로 표현된다:

   (1) 사회적 상호작용을 조절하기 위한 눈 맞춤, 얼굴표정, 몸자세, 몸짓과 같은 여러 가지 비언어적 행동을 사용함에 있어서 현저한 장해

   (2) 발달 수준에 맞는 친구 관계 발달의 실패

   (3) 다른 사람과 함께 기쁨, 관심, 성취를 나누고자 하는 자발적인 욕구의 결여(예: 다른 사람에게 관심이 있는 사물을 보여주기, 가져오기, 지적하기의 결여)

   (4) 사회적 또는 감정적 상호 관계의 결여

B. 제한적이고, 반복적이며, 상동증적인 행동이나 관심, 활동이 다음 가운데 적어도 1개 항목에서 나타난다:

   (1) 강도나 초점에 있어서 비정상적인, 한 가지 이상의 상동증 적이고 제한적인 관심에 집착

   (2) 특정하고 비기능적인, 틀에 박힌 일이나 의식에 고집스럽게 매달림

   (3) 상동증적이고 반복적인 운동성 매너리즘(예: 손 또는 손가락을 퍼덕거리거나 비꼬기, 또는 복잡한 전신 움직임)

   (4) 대상의 부분에 지속적인 집착

C. 장해가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다.

D. 임상적으로 심각한 전반적인 언어 발달의 지연은 없다(예: 단음절 단어를 2세에 사용하고, 의사소통을 위한 구를 3세에 사용한다).

E. 소아기에 인지 발달이나 나이에 맞는 자기-보호 기술 및 적응 행동의 발달(사회적 상호작용 이외의), 환경에 대한 호기심의 발달에 있어서 임상적으로 심각한 지연은 없다.

F. 다른 특정 광범위성 발달장애나 정신분열증의 진단 기준에는 맞지 않는다. 

<전반적 발달장애로 분류된 DSM-Ⅳ와 ICD-10 범주와 그 일치점>

ICD-10	DSM-Ⅳ
유아자폐증 비전형적 자폐증 레트 증후군 기타 아동기 붕괴성 장애 정형화된 움직임을 보이는 정신지체를 동반한 과다행동 장애 아스퍼거 증후군 기타 전반적 발달장애 불명확한 전반적 발달장애	자폐장애 PDD-NOS 레트장애 소아기 붕괴성 장애   일치하는 범주 없음 아스퍼거 장애 PDD-NOS PDD-NOS

2절  감별진단

1. 정신지체

①자신의 정신연령에 따라 타인과 관계를 맺는다.

②타인과 의사 소통하는데 자신의 정신연령에 맞는 언어적, 비언어적 기술을 사용한다.

③특정하게 뛰어난 기능이 없고 비교적 고른 장해 양상을 보인다.

2. 정신분열증

①5세 이전에는 매우 드물다.

②망상이나 환각이 동반된다.

③간질이나 정신지체의 발생 빈도가 낮다.

④지능 검사상의 프로파일이 비교적 고르다.

3. 발달성 언어장애

①얼굴 표정이나 몸동작과 같은 비언어적 의사소통이 가능하다.

②반향언어와 같은 심각한 언어장해가 없다.

③지능의 문제가 적다.

④자폐적 행동, 사회생활의 장해, 상동적 행동이 없고 상상놀이가 가능하다.

4. 반응성 애착장애

두드러진 부적절한 양육에 의한 것으로 적절한 치료나 양육이 제공되면 정상적으로 돌아온다.

5. 시력, 청력 장애

①정상적 옹알이가 있다가 6개월부터 1년 사이에 없어진다.

②큰 소리에만 반응한다.

③부모와 관계를 맺고 부모의 관심과 애정을 바라며 안기기를 좋아한다.

Ⅱ. 발달장애의 평가

1절  평가 목적

아동이 어떤 문제를 갖고 있는지를 판별하여야 치료교육을 실시할 수 있기 때문에 어떤 형태로든지 측정결과가 제시되어야 한다. 따라서 표준화된 검사가 실시되지 않을 때에는 표준화 절차를 거치지 않은 검사, 검사자의 경험에 의해 아동의 상태를 이해하는 데 중요하다고 생각하는 문항들이나 관련 문헌들을 조사하여 임의로 선정한 문항, 부모를 대상으로 하는 질문, 행동관찰 등을 병행하여 사용한다. 

2절  평가 내용

1. 장애 유형에 따라 검사의 선정 기분이 달라지지만 일반적으로 아동의 문제 행동에 대한 기록이나 상담결과에 따라 검사를 선정한다.

2. 장애 정도․특성, 대상연령, 측정하고자 하는 영역에 따라 검사를 선정한다.

3. 장애아동 심리검사 밧데리(Battery) 구성의 원칙

1) 장애아동에게 측정하고자 하는 영역의 능력과 기능 수준을 표현할 수 있는 기회를 제공하는 검사들로 밧데리를 구성하며, 아동의 행동관찰과 부모나 양육자와의 면담을 통해 실제적인 정보를 얻을 수 있다.

2) 장애아 대상의 심리검사 밧데리는 다양한 기능의 측면을 평가하는 것으로 구성한다. : 다양한 장애 유형, 연령에 맞는 검사로 정확히 서술되기 어려운 장애아동의 최대 능력을 측정하도록 구성한다.

3) 장애아의 검사 밧데리 구성에서는 많은 종류의 검사에 대해 알고, 몇 개의 검사에서 서로 다른 결과가 나왔을 때 그 차이가 무엇을 의미하는지를 해석해 낼 수 있어야 한다.

Ⅲ. 발달장애의 치료

1절  약물치료

의학의 비약적인 발전에도 불구하고 현재까지는 자폐장애 그 자체를 치료할 수 있다고 공식적으로 인정받은 의학적 치료법은 없다. 다만 최근 들어 자폐장애의 원인에 관한 연구와 관련하여 의학분야와 더불어 인접 분야인 신경학, 영양학, 생화학, 생리학적 요인에 접근한 많은 긍정적인 임상 연구결과들이 발표됨으로써 자폐장애의 원인 분석 및 치료 요법에 큰 변화를 가져오고 있다. 현재로서는 자폐장애가 있는 아동들에게는 의학적 치료와 특수교육 등을 포함한 포괄적이고 종합적인 치료를 시도해야만 한다고 권고하고 있다.

1. 약물치료의 필요성

현재 자폐장애에 대한 의학적 치료는 자폐아의 사회적 언어적 발달을 촉진시키는데 일차적 목표가 있으며, 자폐장애 아동의 부적응 행동(상동행동, 자해행동, 과다행동, 공격성 등)이 동반되는 경우 이를 최소화하는 데 초점을 맞추고 있다. 그러나 현재까지 자폐장애의 핵심증상을 직접적으로 그리고 근본적으로 치료하는, 즉 사회적, 언어적 발달을 촉진시키거나 배가시키는 약물이 없다는 데 그 한계가 있다. 의학적 치료는 또한 자폐장애의 원인으로 지목되고 있는 중추신경계통의 손상에 대한 완전한 치료법이 없는 상태이며, 상당수 자폐아들이 겪고 있는 중복장애를 제거하는 치료나 신경학적 치료, 뇌의 발달을 돕는 약물치료 등에 머물고 있다. 따라서 약물치료는 자폐아들의 치료에 있어 중심 되는 우선 적인 치료 방법이 아니라 자폐아동의 특수교육과 행동치료 등에 부가적으로 사용하여 이들 치료적 방법의 효과를 높여주는 역할을 한다. 약물치료가 반드시 필요하다고 인정되고, 약물이 실질적인 도움을 줄 수 있다고 인정받고 있는 증상들은 과다행동, 지나친 분노발작, 사소한 자극에도 민감한 반응을 보이는 경우, 지나치게 위축되어 혼자만 지내는 경우, 똑같은 행동을 되풀이해서 나타내는 상동행동, 자해행동, 공격적인 행동을 자주 되풀이하는 경우, 우울증, 강박해동 등이다. 이들 증상은 연령에 따라 흔히 다르게 나타나는데, 아동기 초기에는 과다행동, 자극민감성, 분노발작이 두드러지게 나타나고 아동기 후기에는 공격성과 자해행동이 특징적이다. 이후 청소년기나 성인기가 되면 우울이나 강박행동이 문제가 되어서 자신이 가지고 있는 최대한의 기능을 다 발휘하지 못하는 경우가 있을 수 있다.

약물치료 방법은 자폐장애 아동에게 문제행동이 있어서 치료나 재활 등에 지장을 주는 경우라면 이들 증상의 완화를 가져오게 함으로써 행동치료나 특수 교육적 접근의 효율성을 증가시켜 주어 가장 최대의 치료적 효과를 거둘 수 있게 하는 병행치료로 인정받고 있는 것으로 보인다.

2. 약물의 종류

현재 시도되고 있는 구체적인 약물들의 종류 및 효능, 부작용들은 다음과 같다.

1)항정신병 약물(Antipsychotics, Neuroleptics)

임상에서 가장 많이, 자주 사용되는 약물이다. 대표적인 약물은 haloperidol이며, 도파민의 활성과다의 결과로 인해서 주로 주의집중이 결여되어 있거나 초조한 행동, 과잉행동, 공격적인 행동, 상동행동이 있는 아동들에게 처방한다. 이 약물을 사용할 때 흔히 관찰되는 부작용은 진정, 학습장애, 추체외로증상들, 안절부절증, 입마름증, 저혈압 백혈구 감소, 간기능저하, 간질 등이 나타날 수 있으며 장기적으로 복용하는 경우에는 만발성 운동 이상증이 있는데, 최근에는 haloperidol의 이러한 부작용을 상당히 해소하고 있는 risperidone을 많이 찾는 추세이다.

2)중추신경흥분(자극)제(CNS stimulants)

자폐장애 아동에서 주의집중력의 장애, 충동적인 행동, 산만한 행동이 문제가 있는 경우, 특히 상동증이 있는 경우에 투여를 시도하는 약물로 이 약물들은 적절하게 사용하지 못하면, 오히려 공격적이 되고 상동증적인 행동이 늘어나는 경향이 있기 때문에 정신지체가 동반되지 않는 비교적 기능수준이 높은 고기능 자폐장애의 경우에 조심스럽게 사용되고 있다. Methylphenidate(Ritalin), Dextroamphetamine(Dexedrine), Magnesium Pemoline(Cylert) 등이 있으며, 국내에서는 Methylphenidate와 Pemoline이 시판되고 있다.

3)항경련제(Anticonvulsants)

유사 자폐증에서 흔히 경련성 질환이 동반되는데, 3～4세 경부터 경련성 질환이 시작될 수도 있고 청소년기가 되면 나타날 수도 잇다. 또한 항경련제들이 최근 들어 임상에서 충동적인 행동들을 조절하는데  도움이 된다는 사실들이 확인되고 있고 비교적 부작용들도 적은 편이어서 점차 처방이 증가되고 있는 추세이다. 항경련제 중에서는 carbamazepine과 valproate가 가장 흔히 처방되고 있다.

4)항우울제(Antidepressants)

현재 자폐증의 약물치료에서 가장 관심이 대상이 되는 약물로서 강박적이거나 집착을 보이면서 되풀이하던 행동이나 의식적인 행위가 중단될 때 나타나는 불안이나 공격적인 행동의 조절에 효과가 있으며 자해행동이나 자기 자극행동의 조절에도 도움이 된다. 선택적인 serotonin 재흡수 차단제(SSRI)로서 Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluovoxamine 등이 시판되고 있다. 또한 serotonin 재흡수 차단제로서 clomipramine이 있으며 강박증상, 분노, 사회적 철퇴, 자해행동이 불면증과 함께 있는 경우에 도움이 되는 것으로 보고되었다.

5)진정제(Sedatives)

일시적인 수면장애가 있거나 과다행동을 보이는 경우에 처방하였으나 내성이 생기거나 사용을 중단하였을 때 흥분상태가 나타날 수 있어서 사용이 감소하고 있다.

6)Fenfluramine

자폐장애 아동의 혈중 serotonin의 증가가 있다는 연구 결과에 기초하여 serotonin의 농도를 낮추는 작용을 하는 약물이 시도되었다. 이 약물은 주로 성인들의 비만을 치료하던 약물이었으나 상동증과 과다행동을 감소시키는 작용이 있다고 보고되어 사용되고 있다.

7)Clonidine

혈압강하제로 개발되었으나 소아정신과 영역에서 충동적이고 공격성을 보이며 과다행동을 조절하는데 사용하고 있다. 자폐장애의 일부 증상은 adrenergic system의 과다각성에서 기인할 것이라는 가설에서 시도되었다. 상동행동, 위축, 과잉행동, 분노발작의 감소에 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 그러나 일부작용으로 졸림증이 있고 사용 용량이 높은 경우에 갑자기 약을 끊으면 반사작용으로 고혈압을 일으킬 수 있으므로 서서히 감량해야 한다.

8)비타민 치료

정상적으로 체내에 있는 물질을 적절한 농도로 유지하여 정신병을 치료한다는 정통분자학 가설아래 유전에 의해 좌우되는 각각 다른 비타민과 미네랄 농도 요구량이 있을 것으로 보고 부적절한 물질을 찾아내어 보충하면 증상 완화를 나타낼 것으로 생각하여 시도하였다. 비타민 B6의 투여시 megadose therapy를 권유하고 있는데 비타민 B6의 최소 하루 필요량은 2～4mg 인데 비하여 100～1000mg까지 투여하는 것이다. 그러나 이와 같은 치료기법의 효과성이 안정적으로 입증되지 못한 상태이다.

요약하면, 임상에서 가장 많이, 그리고 흔히 사용되는 대표적인 약물로는 haloperidol인데 주로 주의집중이 결여되어 있거나 초조한 행동, 과잉운동, 공격적인 행동, 상동행동이 있는 아동들에게 처방되고 있다. 그러나 대인관계의 장애, 인지기능의 장애에 대한 효과는 거의 없으며 최근에는 할로페리돌이 갖는 부작용으로 인하여 risperidone을 많이 사용하는 추세이다. 또한 상동증을 감소시키기 위하여 두 약물이 효과가 없는 경우에는 이차적으로 Naltrexone을 사용하고 있다.

다음으로 많이 사용되는 약물들은 자폐장애 아동들에게서 흔히 경련성 질환이 동반되어 나타나고 있어 약물이 부작용이 적다는 점에서 항경련제가 있으며 주의집중력 장애, 충동적인 행동, 산만한 행동이 문제가 되는 경우가 동반되는 나타날 때는 Methylphenidate, Pemoline 등이 있다.

3. 자폐장애에서 흔히 동반되는 의학적 문제들에 대한 약물치료

흔히 자폐장애에서 그 기능을 저해하는 기타 다른 발달 문제들이 동반되는데, 가장 흔히 동반되는 문제들로는 정신지체, 간질, 주의력 결핍과잉행동장애, 감각장애 등이며 성장과정에서 비만과 같은 신체적인 문제가 야기되기도 한다. 다음은 반드시 약물치료가 병행될 필요가 있는 경우이다.

1)정신지체

60～75%의 자폐장애 아동들이 정신지체의 범주에 드는 지적 능력을 가지는데, 심한 정신지체를 갖는 경우에 위-식도 역류에 의한 폐렴이 위험도가 높아지며, 다운증후군에서는 선천성 심장결손, 갑상선기능저하, 십이지장부전, 탈골 등이 동반되는 수가 많기 때문에 의학적인 주의를 항상 해야한다. 이와 같은 문제들이 발생한 경우 특히 조기에 발견되지 못할 가능성이 높기 때문에 많은 관심과 세심한 배려가 필요하다.

2)경련성 장애(경기, 간질)

간질 발작은 대뇌의 바깥 부분의 신경세포에서 과도한 전류의 방전이 나타남으로써 일어나는 일시적이고 발작적인 병리생리학적 장애이다. 발작은 이상운동, 지각장애, 행동장애, 자율신경장애 및 의식의 장애를 일으키므로 간질이 계속되는 경우에는 반드시 항경련제를 사용하여야 한다.

3)주의력결핍과잉행동장애

주의산만과 과잉행동이 다른 자폐장애 아동들에 비하여 훨씬 두드러지는 경우 자폐장애의 진단과 더불어 주의력결핍과잉행동장애로 진단하고 Ritalin, pemoline 등을 사용한다.

4)비만 

비만이라 함은 지방조직이 과다해진 상태로 이로 인해 체중과다가 나타나는 것이다. 비만은 미용상의 문제 이전에 수명과 직접적인 연관이 있어서 당뇨에 걸릴 확률을 5배, 고혈압에 걸릴 확률을 3.5배, 기타 동맥경화, 심장병, 뇌혈관 질환의 위험성을 높여 수명을 짧게 한다. 비만의 가장 큰 위험 요인은 유전이며, 불안이나 스트레스, 알코올도 비만을 초래하기 쉬운데, 특히 발달장애 아동들을 양육하는데 있어서 식욕을 일으키는 가장 중요한 요소는 당질이므로 음식물에 당질을 줄이는 것이 가장 기본적인 방법이다.

가장 효과적이고 손쉽게 할 수 있는 치료방법은 운동요법과 식이요법의 병행이지만 최근 들어서는 체지방의 축적을 막아줄 뿐만 아니라 분해까지 해주는 Xenical이라는 약물과 식욕 자체를 줄여주는 약물들이 개발되어 비만 치료제로 활용되고 있다.

4. 약물치료 시 유의할 점

약물치료를 결정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 약물치료 시 고려해야할 첫 번째 사항은 이 약물로 도움을 받을 수 있는 목표증상이 더 많은지, 아니면 부작용이나 기타 부정적인 문제들이 더 많은지를 철저히 따져보아야 한다는 것이다. 약물투여로 인한 장점이 단점보다 더 많다면 약물치료를 선택하는 것이 좋다. 두 번째로 약물의 부작용 부분과 습관성 또는 내성에 관련한 문제인데, 최근 들어 개발되고 있는 약물들은 과거의 부작용을 해결한 경우가 많으므로 과거의, 그리고 다른 사람의 경험에 의한 판단으로 잘못된 결정을 내려서는 안 된다. 그리고 일단 부작용이 나타나면 약물치료를 일방적으로 중단하거나 다른 병원을 찾는 경우가 많은데 가장 현명한 방법은 약을 처방한 의사와 상의하여 문제를 해결해 가야 한다는 것이다.

어떠한 치료 방법도 마찬가지이지만 모든 자폐장애 아동들에게 이들 약물들이 동일하게 효과가 있지는 않다. 왜냐하면 자폐장애가 세로토닌, 또는 도파민 등의 하나의 요인에 의해서만 초래된 질환이 아니라 다양한 원인에 의해 초래된 복합적인 증후군이기 때문이며 사람은 같은 약물일지라고 이에 대해 각각 특징적인 반응을 나타낼 수 있기 때문이다.

자폐장애 아동을 치료하고자 할 때 약물치료의 기능 및 역할은 문제행동을 완화시켜주어서 다른 치료가 더 효과적일 수 있도록 도와주고 지나친 과민반응을 조절해 줌으로써 가족들이  장애 아동을 양육하는 데 도움을 주는 데에 가장 큰 목적이 있다. 약물치료의 가장 중요한 결정 기준은 약물치료를 통하여 얻을 수 있는 이점이 투여하지 않음으로써 얻을 수 있는 이점보다 더 높다는 것이며 약물투여로 어떤 증상을 조절할 것인지 목표를 명확히 하여야 한다. 그리고 필요 없는 약물의 습관적인 처방을 피하기 위해서라도 정규적으로 약물의 효과를 객관적으로 평가하여 치료 지속 여부를 결정하는 것이 필요하다.

2절 언어치료(가정에서의 지도)

언어는 고도로 추상적이며 상징적인 능력을 요하는 기호체계이다. 그리고 타인과 언어로 자연스러운 의사소통을 하기까지는 인지, 운동, 사회성의 고른 발달과 상호작용이 필요하며 많은 시간과 노력이 필수적이다.

그런데, 태어나면서부터 오랜 기간 동안 많은 노력을 기울여 왔기 때문에 그 기능이 ‘자동화’되어서 언어는 거의 무의식적으로 처리되는 것으로 생각된다. 따라서 우리는 현재 우리가 언어를 사용하는 것이 얼마나 대단한 일이지, 아동들이 짧은 동안 많은 어휘를 습득하고 언어구조를 이해한다는 것이 얼마나 경이로운 일인지를 쉽게 망각해 버린다.

언어 획득 이론 중 생득론주의자들은 인간에게는 ‘언어획득장치’가 선천적으로 프로그램화되어 있고 1세경부터 사춘기까지를 언어 발달의 ‘결정기’라고 보았다. 그러나, 많은 언어장애아동을 접하게 되면서 누구나 이런 선천적인 기제를 가지고 태어나고 자연스런 언어 발달을 거치는 것은 아니며 언어의 획득과 의사소통이 얼마나 어려운가를 실감하게 되었다. 그러면 먼저, 언어 장애의 정의, 원인 및 치료에 대해서 간략하게 살펴보기로 한다.

∙자동화 (자동적 처리 : automatic processing) :

  정신적 노력을 거의 요구하지 않는 정신적 조작. 어떤 과제를 수행하는데 요구되는 용량이 매우 적을 때 자동적 처리가 일어난다. 어떤 기능이 자동적인지 아닌지를 결정하는 세 가지 준거 1) 기능이 주의 없어도 수행되고, 2) 의식적으로 자각    되지 않고, 3) 다른 정신적 활동을 간섭하지 않는다. 

∙언어 획득장치(Language Acquisition Device : LAD) :

  뇌의 특정 구조나 부위를 뜻하는 것이 아니라 외부로부터 들어오는 언어자극을 분석하는 일단의 지각적 및 인지적 능력을 뜻한다. 모든 문화권의 아동들이 공통적으로 생의 일정기간 내에 빠른 속도록 언어를 획득해간다는 사실은 언어발달의 생득이론의 타당성을 지지해주는 것이다. 

∙결정기 : 1경부터 사춘기 사이에 언어가 쉽게 획득되나 이 시기를 넘기면 언어 획득이 극히 어려워진다. 이를 언어 발달의 결정기라고 한다. 결정기란 어떤 심리적 특성이나 행동이 특정 시기에 획득되어야 하며, 그 시기가 지나면 획득 불가능하다는 발달의 비가역적 성격을 뜻하는 개념이다. 발달의 결정기가 있는가의 여부는 발달심리학자들 간에  논쟁의 대상이 되고 있다.

1. 언어 장애의 정의와 원인 및 종류

1)언어(language) 

정보를 저장하거나 타인과 교환하기 위한 상징 체계. 기호와 의미의 상징관계가 체계적으로 조직되어 인간의 대뇌 속에 내재되어 있는 규칙의 총체를 의미한다. 언어의 발달은 인지, 놀이, 교육과 학습, 대인관계, 정서와 행동의 발달과 같은 다른 영역의 발달에 매우 중요한 영향을 미친다.

2)언어 장애의 정의

‘언어장애’는 자기가 속해 있는 동료들과 비교했을 때 그 상징 체계 또는 언어처리 과정이 적절하지 못하거나 심하게 제한되어 있거나 크게 다르다는 것을 말한다. 즉, 같은 지역에 사는 사람들의 정상인에 비하여 이해력이 부족하고 표현력이 부족하여 알아듣기 힘든 말을 하는 사람을 언어장애자라 한다.

3)언어장애의 원인

 ∙청각장애

 ∙정신지체나 인지발달 장애

 ∙뇌손상이나 신경적 결함

 ∙정서장애 및 자폐증

 ∙환경적 결함이나 환경적 부족

4)언어장애의 종류

①조음 장애(Articulation Disorders)

조음이 불명확함으로 의사전달에 어려움을 나타내는 경우이다. 장애유형은 소리가 생략되기도 하고 왜곡되거나, 군더더기 말이 첨가되거나, 어떤 말을 다른 것으로 대치하여 말하기도 한다. 그래서 집이나 학교 등에서의 일상생활에서 타인들이 거의 언어를 이해할 수 없게 된다. 조음장애는 조음기관 기능은 정상이나 언어 산출 방법의 미성숙∙부적절하게 습득된 언어습관으로 인한 기능적 장애와, 조음 기관의 부적절로 언어 산출의 어려움이 나타나는 기질적 장애로 구분한다.

기능적 장애는 청각으로 오류가 나타나는 말소리의 차이를 식별하는 훈련 등으로 많은 진보를 볼 수 있다. 기질적 장애는 뇌성마비 등으로 조음기관의 일부가 마비되어 특정한 말소리를 조음하지 못하는 경우이므로 조음기관 훈련이 우선적으로 이루어져야 하며 특정 말소리의 조음 위치를 촉각을 통해서 지각하게 하는 조음 위치 자극법을 사용하면 진보를 볼 수 있다.

∙어린이의 언어 장애를 다룰 때에는 일차적으로 ‘지체’와 ‘장애’로 구분한다. ‘지체’라고 하면 정상 어린이의 말-언어 발달의 순서와 같은 단계를 밟아가지만 발달 단계가 뒤지는 경우를 말하며, ‘장애’라고 할 때에는 뒤지는 것뿐만 아니라 정상적인 발달에서는 나타나지 않는 언어 형식이 나타나는 경우, 발달의 어느 특정 단계에서 발달의 진전이 멈추어 있는 경우 등의 현상을 보이는 것을 뜻한다.

∙대치 : 표준음을 다른 음으로 바꾸어 발음하는 것(ex. 사과 →다과)

∙왜곡 : 일반과 다른 음으로 들려 확실히 알아듣기 힘든 경우. 정상에 접근하려는 과정에서 많이 나타남.  (ex. 힘→심)

②언어 발달지체(Language Delay)

또래 아동의 언어력과 비교할 때 언어 이해력, 표현력이 떨어지는 경우를 의미한다. 대부분 지능 지체아에게서 대표적으로 나타나며 뇌성마비, 자폐, 행동과다, 청각장애아동에게도 많이 나타난다. 피아제의 이론에 의하면 인지 능력의 선행 조건이 구비되어 있지 않으면 언어 습득이 불가능하다고 하였다. 언어의 습득을 가능하게 하는 인지 능력 가운데서 사물의 영구성, 도구사용, 시간이 경과된 후의 모방성, 상징놀이 능력이 가장 중요하다고 하였다. 이 능력들은 정상 아동이 생후 2년간의 감각운동기 동안에 습득되어야 한다고 하였다.

그러므로 지능 지체아의 언어 문제를 논의할 때 우선 생각해야 되는 것은 지능∙인지와 언어와의 관계이다. 지능∙인지가 지체 될 수록 언어가 지체되는 것이 당연하므로 지능지체아의 언어 지도 시에는 아동의 인지력 지도가 병행되어야 한다.

③실어증(Aphasia) 

언어를 담당하고 있는 뇌 영역의 손상으로 인해 언어의 의미를 이해하고 체계를 세워서 표현하는 방법을 찾는데 어려움을 나타낸다. 이는 언어 뿐 아니라 쓰기, 읽기, 제스츄어에서도 나타날 수 있다.

두 가지 중요 실어증은 Broca 실어증과 Wernicke 실어증이다. Broca 실어증은 표현 언어 실어증이라고 하는데 언어 이해력은 정상이나 표현 언어가 유창하지 못하며 조음 장애가 많이 나타나고 전보식 문장으로 표현하기도 한다. Wernicke 실어증은 수용언어 실어증이라고 하는데 말이 유창하며 조음 장애도 나타나지 않고 문법의 규칙도 일반적으로 완전하나 언어 이해력이 떨어져서 상황에 맞지 않는 의미 없는 언어들을 표현할 때가 많다.

④음성장애(Voice Disorders)

후두 안에 있는 성대의 이상으로 생기는 음의 높낮이∙말소리의 질 즉, 거친 소리, 쉰 소리 등의 장애 그리고 호흡량의 조절이 잘 되지 않는데서 생기는 말소리의 장애이다. 정상적인 발성을 하던 사람에게 갑자기 발성장애가 나타나는 경우에는 후두에 질병이 생겼는지 우선 확인해야 한다. 그러나 일반적으로 발성장애는 기질적인 장애가 아닌 기능적인 장애인 경우가 많다. 심리적 불안, 가정이나 사회에서 적응에 능숙하지 못한 사람에게 많이 나타난다.

⑤말더듬(Stuttering)

말더듬은 순조로운 말의 진행 중에 일어나는 말 흐름의 막힘으로 최초의 증상은 말의 반복, 소리의 연장 등이며, 너무 자주 여러 상황에서 나타나면 의사소통에 지장을 주게 된다.

말더듬 현상이 점점 진행되면 입과 턱 부위의 근육의 떨림, 말의 고조와 목소리의 커짐, 어떤 말을 시도할 때 고통스러워하거나 입, 코, 목, 가슴 등이 지나치게 긴장된다.

말더듬의 원인은 정서적 긴장, 몹시 당혹스러운 하나의 사건이나 계속적으로 쌓이는 스트레스 등의 민감한 영향을 받게 되어 감정을 제대로 처리할 줄 모르며 여러 가지 일들이 위협적으로 받아들여지기 때문이다. 그러므로 심리적인 원인을 중요시하고 있으므로 심리학자의 긴밀한 관계를 맺고 언어치료∙교육에 임해야 한다.

∙후두 : 기관~설골사이. 공기가 통하고 소리나는 기관.

2. 말운동과정의 이해

우리는 표면적으로 말(speech)을 구강기관 즉, 혀, 입술, 턱 등만이 움직여서 실행되는 간단한 기능이라고 여기기 쉽다. 그러나 실질적으로 ‘말’이란, 뇌 속에서 내재된 ‘언어(language)라는 추상적 규칙체계를 ’소리‘라는 매체를 통하여 구강 밖으로 표출하기 위한 형식의 하나라고 할 수 있다. 그러므로 ’말‘뿐 아니라 ’글' 또한 하나의 언어표출형식으로 간주한다. 말을 생성하기 위해서는 적어도 한 단계의 말 생성 전 단계와 두 단계의 말 생성 본 단계가 필요하다. 전 단계는 개념-언어형성(concept-language formulation) 단계라고 할 수 있다. 개념-언어 형성 단계에서는 생각(thought 또는 idea)을 표출하기 위하여 이미 뇌 속에 저장되어 있는 의미체계와 어휘, 문장형성법칙 등을 활용한다. 예를 들어 ‘꽃’이라는 말을 하기 위해서는 뇌 속에서 ‘꽃에 관련된 의미체계(예 : 아름답다, 향기롭다)와 ’꽃‘이라는 어휘 등을 생각하게 된다. 이러한 의미체계나 어휘들은 대뇌피질 중심고랑(central sulcus) 뒤쪽(예 : 두정엽, 측두엽)에 저장되어 있다. 말 생성 전 단계 후에 이어지는 말 생성 본 단계는 말 프로그래밍 단계와 말수행단계로 나눌 수 있다. 먼저 이 두 단계의 말 생성 본 단계를 살펴본 후에 말생성기제(호흡, 발성, 공명, 조음체계)에 대하여 다루도록 한다.

1)말 프로그래밍 단계

말 프로그래밍(speech programming) 단계에서는 말을 구사하기 위해 수많은 말 기관 및 근육들의 프로그래밍이 이루어진다. 여기서 ‘프로그래밍’이란, 말을 구사하는데 필요한 적어도 100여 개의 근육들이 적절한 때에, 절절한 순서로, 적절한 지속시간에 맞추어 순차적으로 활성화될 수 있도록 조절하는 것을 일컫는다. 예를 들어, ‘꽃’이라는 말을 하기 위해서는 호흡 단계(예: 1음절 ‘꽃’의 생성을 위한 호흡조절명령), 발성단계(예 : 경음 ‘R'의 Voice onset Time 조절 명령), 조음단계(예 : ’ㄲ‘ ’ㅗ‘ ’ㅊ‘의 순차적인 조음 명령) 및 공명 단계(예 : 구강음 내기) 등에 필요한 수많은 근육/기관들의 역할 및 협응에 대한 운동명령(motor programming)이 이루어져야 한다는 것이다. 그러나 발화 자체가 자동적 운동기능(automatic movement)을 요하느냐 혹은 명제적 운동기능(propositional movement)을 요하느냐에 따라 어떻게 프로그래밍이 이루어지는지에 차이가 나게 된다. 자동적 운동기능의 경우는 학습과 숙련된 훈련을 통해서 이미 만들어져 있다고 할 수 있으나 명제적 운동기능의 경우는 구체적 순간마다 구체적 목적으로 달리하는 프로그래밍을 이루어야 한다는 것이다.

말 프로그래밍은 대뇌피질(cerebral cortex)의 일차 운동영역 바로 앞에 위치한 보조운동영역(supplementary motor area :SMA)과 브로카영역(그림1) 등 연합영역에서 이루어진다고 알려져 있다. 이 부분의 손상으로 말 기능장애가 생기는 경우를 말 실행증(apraxia of speech)이라고 일컫는데, 그 특징으로는 ‘안녕하세요’ 등과 같은 간단한 인사말 보다 이야기 만들어내기 등의 말 과제처럼 복잡하고 프로그래밍을 요하는 과제에서 어려움이 증가하게 된다. 말 실행증이 말 오류 정도는 일반적으로 자극어 자체가 복잡할수록 그리고 자극어 길이가 길수록 심해진다. 예를 들어, “진흙탕길”처럼 종성자음이 모두 포함되어 단어가 복잡하거나 단어길이가 순차적으로 길어지는 일련의 자극(예 : 이층집 →이층집창→이층집창문→이층집창문틀)에서는 점차적으로 더 많은 오류를 보이게 된다. 도한 일정한 음절(예 : 퍼, 터, 커)을 반복하게 했을 때보다 ‘퍼 터 커’의 세 음절을 번갈아 반복하게 하는 과제에서 더욱 어려움을 보이게 된다. 이는 ‘퍼 터 커’ 반복의 과제가 익숙지 않고 더 복잡한 프로그래밍을 요하기 때문이다.

본 프로그래밍 단계에서 말수행 단계로 넘어가지 바로 직전에는 기저핵(basal ganglia) 과 소뇌(cerebellum) 등과 같은 피질하영역(subcortical areas)을 거쳐 시상(thalamus)을 통해 일차운동영역으로 넘어간다.

2)말수행단계

말수행 단계에서는 프로그래밍 단계에서 주어진 명령들이 일차운동영역(primary motor area)으로 전달되어 전반적인 말운동수행이 가능하도록 담당기관/근육을 조정하게 된다. 대뇌피질 내의 일차운동영역은 각 기관/근육부위에 따라 국소 순서적으로(topographically) 배열되어 있는데(그림-2)에서 보듯이 뇌측면에서 입술, 턱, 혀를 포함한 구강구조 및 후두 등을 담당하는 부위가 나타나 있다. 즉, 어떤 일차운동영역의 특정 부위를 자극하게 되면 그에 상응하는 근육의 움직임이 관찰되는 것이다. 일차운동영역에서 출발한 정보가 피질 연수로(corticobulbar tract)라는 통로를 거쳐 뇌간(brainstem)까지 이어진다. 

뇌간에는 말과 연관된 여러 가지 뇌신경의 운동 신경 핵이 모여 있는데 신경 핵을 포함한 뇌신경들이 각 말 기관 및 근육들과 연결되어 있다. 예를 들어(그림-3)에서처럼 피질 내의 일차운동영역의 혀 담당 부위에서 출발한 정보는 뇌간(연수)에서 나간 뇌신경을 통해 혀근육까지 전달되어 혀움직임의 기능이 수행된다. 뇌간을 포함한 뇌에서 출발하는 뇌신경은 전체12상이 있는데, 5번 뇌신경인 삼차신경은 안면과 구강 등의 감각을 담당하면서 조음의 정확한 위치에 대한 피드백을 받게 된다. 7번 뇌신경인 안면신경은 입술주위를 포함한 안면 근육의 운동을 주관한다. 9번 뇌신경인 설인신경은 연구개기능을 관장하여 구강음과 비강음의 구별을 뚜렷하게 해 주는데, 예를 들어, 구강음 생성 시에는 연구개로 비인두강을 막아주어 공기가 비강으로 빠져나가지 못하게 방지하는 역할을 한다. 10번 뇌신경인 미주신경의 주요기능은 성대운동의 조절이다. 12번 뇌신경인 설하신경의 유일한 기능은 혀운동을 관장하는 것으로 조음 하부체계에 필수 불가결한 신경이라고 할 수 있다. 이처럼 말의 생성은 뇌신경의 조절을 받는 여러 말 생성 근육들의 유기적인 기능으로 비로소 가능하다.

3)말 생성 기제

말 생성에 필요한 기제는 호흡체계, 발성체계, 조음체계, 그리고 공명체계 등의 네 가지 체계로 나누어 볼 수 있다. 물론 혹자는 공명체계를 조음체계에 포함시켜 셋으로 나누기도 한다. 호흡체계(respiratory system)는 폐, 횡경막 등을 포함한 호흡 기관을 지칭하며, 호흡은 말이라는 산물을 생성하기 위한 에너지원이라고 할 수 있다. 호흡은 크게 들숨단계(inhalatory stage)와 날숨단계(exhalatory stage)로 나눌 수가 있다. 우리가 말을 할 때에는 날숨단계에서 즉, 숨을 내쉬면서 말을 하게 되며 평상시 자연스러운 호흡 때보다 말 생성 시에 날숨단계의 수요시간을 더 길게 끌어주게 된다. 뇌간상의 신경학적 장애가 있거나 혹은 뇌신경 손상이 있을 경우에 호흡장애를 유발하게 되는데 예를 들어, 만일 날숨의 단계가 너무 짧게 되면 발화시 충분한 날숨을 유지시키지 못하여 발화가 미쳐 끝나기도 전에 숨을 다 서버리게 된다. 이런 경우에는 발화도중 말이 끊기거나 한 발화에 여러 번의 숨을 쉬어야 하는 폐단이 생긴다. 호흡체계의 장애는 흔히 기타 다른 체계의 장애로 오인되기 쉬운데 예를 들어 어떤 사람이 정상적인 발성이 가능하지 않을 때, 그 사람은 발성체계의 장애를 보인다고 생각할 수 있다. 그러나 사실은 호흡기관의 심한 장애로 인하여 날숨의 공급이 거의 이루어지지 않아 그로 인하여 성대의 움직임이 불가능하게 된고 이로 인하여 속삭이는 소리(whisper)만이 가능하게 되는 경우일 수도 있다. 호흡과 조음과의 기능이 부조화적일 때에도 말장애가 관찰될 수 있는데 날 숨 대신 들 숨 단계에서 발음하게 되기 때문이다.

발성체계(phonatory system)는 후두(larynx)를 지칭한다. 후두는 호흡기관에서 출발된 날숨의 밸브역할을 하는 진동기관으로서 그 기류의 흐름이 내전된 성대를 떨리게 하여 소리를 생성하게 된다. 말소리는 성대의 떨림에 따라 유성음과 무성음으로 구별하는데 유성음은 성대를 떨게 하여 내는 소리며 그와 반대로 무성음은 성대의 떨림이 없다. 성대는 크게 진성대(true vocal fold)와 가성대(false vocal folds)로 나누게 되는데 실질적으로 소리의 생성과 관련이 있는 성대는 진성대 부분이다. 성대의 길이, 크기, 두께 등에 따라 성대 떨림의 속도가 달라지게 되는 데 성대 결절(vocal nodule) 등의 장애로 인하여 성대표면에 이상변화가 생기면 떨림의 횟수가 달라지고 목소리의 높낮이가 변한다. 극단적으로, 후두암의 등이 치료 목적으로 발성기관 자체를 적출하게 되면 전혀 소리를 낼 수 없게 되어 말소리 외의 의사소통 수단을 사용하여야 한다. 말소리의 크기를 변화시키기 위해서는 호흡기관에서 출발한 숨의 발동력(driving force)을 강화시키면 된다.

조음 체계(articulatory system)는 입술, 혀, 볼, 턱 등의 구강내 구조를 지칭한다. 성대라는 발성체계를 통과한 소리는 이 조음기관을 거쳐 세밀한 말소리로 나누어진다. 구강내에서 혀와 턱의 위치 그리고 입술의 모양을 변형함으로써 말소리를 다르게 생성한다. 자음 생성에 있어서는 기류의 차단에 다라 말소리가 분류되기도 한다. 예를 들어, /ㅍ/와 강은 파열음의 경우는 구강내 기류를 완전히 정지시키면서 구강내압을 증가시킨 후에 터뜨려서 내는 소리이다. 반면에 /ㅅ/와 같은 마찰음은 완전한 기류정지를 요구하지는 않으나 구강구조를 충분히 좁게 만든 후에 기류를 통과시키면서 마찰을 형성하게 하여 나는 소리라고 할 수 있다.

공명체계(resonance system)에서는 인두강, 구강, 비강 등을 비롯한 공명기관의 역할을 통하여 tone의 특정 요소를 선택적으로 강화시키는 작용을 한다. 만일 비강이 다른 공명기관과 연계(coupling)되어 소리를 내게 되면 비음이 생성되는 것이다. 비강이 다른 공명기관과 연결되기 위해서는 연구개와 인두 벽을 열어 기류를 비강으로 통과하게 한다. 우리 말소리 중에서는 비음/ㄴ/ /ㅁ/, 종성 /o/ 등이 그와 같은 과정으로 생성되는 소리들이다. 사실 우리가 발화를 할 때에 말소리 중에서 비음이 섞여 있게 되며, 말의 자연스러움을 유지시키기 위해서는 말소리의 비음 정도를 조절해 주어야 한다. 어떤 장애로 인하여 그 밸브 작용에 장애가 생기면 구강음이 비음화되거나 또는 비음이 구강음화되어 나올 수 있다.  

∙인두 : 구강, 비강을 이어서 식도의 끝에 달려 있는 근육성 기관

3. 실제 언어지도 방법

1)언어지도 이전에 알아두어야 할 지식들

적절한 시간과 장소를 선택한다. 시간 선택 시에 고려해야 할 점은 아동이 졸립거나, 피곤하다거나 배고프지 않은 최상의 기분 좋은 시간을 선택해야 한다. 그리고 하루 중 최적의 시간이 결정되었으면 되도록 시간을 자주 옮기지 말고 그 시간에 일정하게 지도하는 것이 좋다. 장소는 집에서 가장 조용한 곳을 선택한다. 지도 시간은 처음에는 5-10분에서 시작하여 조금씩 시간을 늘여간다. 아동이 잘 할지라도 20분을 넘지 않게 하는 것이 좋다.

<뇌 그림>

가끔씩 긴 시간을 지도하는 것보다는 짧게라도 매일 하는 것이 더 효과적이다. 쉬운 단계부터 지도한다. 아동이 주의가 산만하여 한자리에 앉아 있기가 어렵다면 언어준비단계의 앉기 연습부터 해야 한다. 그리고 앉아서 주의 집중할 수 있는 연습을 해야 한다.

언제나 아동이 잘할 수 있다는 긍정적인 생각을 가지고 지도에 임해야 하며 아동이 과제를 성공하지 못할 경우에는 잘할 수 있는 쉬운 단계로 돌아가서 지도한다.

강화제를 사용한다. 과제를 성공하면 잘 했다고 아동이 좋아하는 소량의 음식, 아동이 좋아하는 장난감을 주거나 또는 칭찬을 해주어서 아동이 기쁨을 느낄 수 있게 하는 것이 중요하다. 이런 음식, 장난감, 칭찬들을 강화제라고 한다. 강화제 사용을 계속하게 되면 아동이 강화제를 받기 위해서 열심히 과제를 수행하려고 노력하게 되어서 지도 효과를 높게 한다.

아동이 과제를 잘 수행하게 하는 강화제가 어떤 것인가를 찾기 위해서 아동을 잘 관찰해야 한다. 만약 강화제를 사용하였는데도 행동이 증가되지 않으면 다른 강화제를 선택해야 한다.

지도 중에 주의 산만해지지 않도록 노력한다. 주의집중을 위해서 방바닥에 지도하는 것 보다 책상과 의자를 준비해서 지도하는 것이 더 효과적이다. 한 과제에서 다음 과제로 넘어갈 때 되도록 시간 간격을 짧게 한다. 다음 준비를 위해서 지체되는 시간에 아동의 주의가 산만해지기 쉽다.

지도 자료는 아동이 안 보이는 곳이면서 부모의 손이 충분히 닿는 곳에 준비를 한다. 지도 자료를 보여줄 때는 아동이 제시된 자료와 자료의 명칭을 연관시켜 알 수 있도록 가능한 부모의 입 가까이에 놓아서 잘 볼 수 있게 한다.

처음 시도하는 과제일 때도 세 번 이상 시도를 하지 않는다. 기본 지도방법의 1단계에서 처음 과제를 시도할 때는 아동이 적절히 반응하지 않으면 아동과 눈을 맞춘 다음에 다시 한다. 그래도 계속 반응하지 않거나 과제가 좀 어렵다고 생각이 되면 다시 한번 시도를 한다. 그러나 한 과제로 세 번 이상 시도를 하지 않는다.

처음 시도하는 과제일 때는 매번 강화제를 사용한다. 새로운 과제를 시도할 때는 매번 성공할 때마다 강화제를 사용한다. 아동이 정확하게 성공한 후에 즉시 좋아하는 음료수 한 모금 또는 아동이 좋아하는 장난감을 가지고 15초간 놀게 한다. 교육이 진행됨에 따라 아동은 적절하게 반응함으로 오는 성공감과 부모의 강화로 인해서 만족감을 느끼게 될 것이다. 다음에는 아동에게 매 성공 때마다 강화제를 주지 말고 간격을 정해서 가끔씩 준다.

점차로 음식물 강화제를 줄인다. 음식물이나 장난감 같은 강화제를 점차로 줄이고 칭찬을 대치시킨다. 음식 강화제를 계속해서 주어야 할 경우에는 매우 적은 양을 주도록 한다. 특별히 음식 강화제가 필요한 경우는 다음과 같다

 지도초기

 언어준비단계(앉기, 주의집중)지도 시

 새로운 과제 시작 시

 소리모방 단계 시

처음부터 완벽하게 반응할 것을 기대하지 않는다. 처음에는 비슷한 답을 얻게 되며 좀 더 반복을 통해서 정확한 답에 가까워지도록 지도하여야 한다. 예를 들어,

1단계 : 공 - 그

2단계 : 공 - 고

3단계 : 공 - 공

지도과정의 결과를 기록한다. 기록 목적은 좀 더 쉽게 아동의 진전 상황을 볼 수 있고 아동이 어떻게 반응했는가에 대한 정보를 얻게 되어 아음 지도 계획을 세우는데 도움이 된다.

2)문제가 생겼을 때

모든 아동들은 각자 능력들이 다르며 모든 프로그램이 각 아동에게 모두 적절한 것은 아니다. 각 과제마다 아동이 항상 30%이하로 수행하거나 과제에 관심이 없고 계속 울거나, 딴청을 부리면 그 문제의 원인을 찾아내기 위하여 다음과 같은 상황들을 살펴보아야 한다.

교재가 아동의 관심을 끌 수 있는 재미있는 것인가? 아동이 평소에 즐겨 가지고 노는 장난감을 교재로 사용하면 매우 바람직하다.

과제가 아동에게 너무 어려운 것이 아닌가? 너무 어렵다면 단계 중간에 한 두 단계를 더 첨가하여 수행을 돕는다. 쉽게 설명을 하면, 아동이 걸어 올라가고자 하는 계단이 너무 높을 경우에 계단과 계단 사이에 중간 계단을 놓아서 쉽게 올라갈 수 있게 돕는 것이다.

장소와 시간이 적절한가? 장소가 너무 소란스러워 아동이 주의집중하기 어렵거나 아동이 즐겨 보는 텔레비전 만화 시간과 겹치거나 배고프고, 졸리 운 시간은 적절하지 못하다.

아동이 언어지도 준비단계인 주의집중, 앉기 훈련 등의 기본 훈련이 더 필요한가? 언어지도 준비단계 훈련이 충분히 이루어지지 못한 상태에서 언어지도를 하면 아무리 적절한 과제라도 성공하기는 어렵다. 그러므로 특별히 행동과다, 주의 산만한 아동은 언어지도 시간 동안에 어려움 없이 주의 집중할 수 있도록 주의 집중, 앉기 훈련을 충분히 받아야 한다.

너무 오랫동안 지도하는 것이 아닌가? 10분 동안 효과적으로 지도하는 것이 25분 동안을 아동의 지루함으로 낭비하는 것보다 적절하다

강화제를 적절히 사용하고 있는가? 아동이 좋아하는 음식물, 장난감을 잘 선택하는 것이 매우 중요하다.

아동이 반응하지 않을 때 아동에게 더 많은 관심을 나타내고 아동을 달래는가? 아동이 적절히 반응하지 않을 때마다 아동에게 지나친 관심을 나타내고 아동을 달랜다면 아동은 그것들이 좋아서 일부러 반응을 잘 하지 않을 수 있다. 이럴 때는 아동이 도망가지 못하도록 아동의 팔을 잡고 아동으로부터 고개를 돌리고 30번을 센다. 그 다음 다시 아동을 쳐다보며 시도를 한다. 그때 바르게 반응하면 즉시 강화제를 준다. 그때까지도 반응하지 않는다면 몇 번 더 무시하거나 아동이 방안에 있는 것을 보지 못하게 아동의 의자를 벽쪽으로 돌려놓아서 꼼짝 못하고 앉아 있게 한다.

아동이 세 번 질문할 때까지 무시하는 습관이 있는가? 새로운 과제나 어려운 과제가 아니면 대부분의 경우 세 번 싹이나 계속적으로 아동에게 제시할 필요가 없다. 습관적으로 세 번 질문할 때까지 기다리는 습관을 가지고 있는 경우에는 고개를 돌리고 무시하는 방법을 사용한다. 

언어발달을 저해시키는 특별한 장애를 가지고 있는가? 만일 아동이 뇌성마비로 인해 말할 때 필요한 발음기관인 혀, 입술, 턱, 입천장, 성대 등의  마비로 소리를 못 낼 수도 있다. 또는 뇌손상, 자폐증으로 인하여 언어에 특별한 어려움을 갖는 경우도 있다. 이 경우에는 전문가와 충분히 상담한 후에 교육방법을 재조정해야 한다.

부모의 인내심이 부족하지 않은가? 아동에 따라 진보의 정도가 매우 다르다는 것이다. 그러므로 즉시 눈에 보이는 진보가 없더라도 인내를 가지고 계속 지도하는 것이 매우 필요하다.

3)언어지도 단계

각 단계는 정상 아동의 언어발달 단계에 기초를 하고 있다.

가. 언어준비단계

사람과 사물에 주의집중하기, 일정한 시간동안 앉아있기, 간단한 지시에 따르기 등은 언어지도 하기 전에 이루어져야 할 훈련들이다.

나. 의미 있는 놀이

사물의 이름을 이해하기 전에 사물의 용도 및 기능을 이해하여야 한다. 예를 들어 장난감 차를 보면 ‘차’라는 이름을 알기 전에 차를 굴릴 수 있어야 한다. 만일 아동이 모든 물건을 던진다면 그 아동은 각 사물의 용도를 알지 못하는 것이다. 그러므로 아동이 사물의 이름을 알기 전에 여러 사물들을 적절히 사용하면서 놀 수 있게 지도해야 한다.

다. 동작 모방

언어는 모방으로부터 배우게 되므로 언어장애 아동들에게는 모방능력이 매우 중요하다. 만일 아동이 소리를 잘 모방하지 못한다면 먼저 동작을 모방하도록 가르치고 난 다음에 소리모방을 가르친다. 

라. 수용언어(언어이해)

언어를 표현하기 전에 먼저 말의 뜻을 이해하는 수용언어(언어이해)가 발달되어야 한다.  수용언어가 발달되지 않으면 표현언어는 발달할 수가 없기 때문이다.

수용언어 지도 시에는 그림보다는 구체적인 사물이 더 잘 이해가 되기 때문에 구체적인 사물을 가지고 지도한 후에 사진, 그림으로 지도해야 한다.

사물을 지도한 후에 동작의 의미를 이해하는 수용언어 - 동작 단계를 지도한다. 그 다음에 지시 따르기를 지도한다.

지시 따르기는 수용언어 단계 시에도 필요하며 어느 단계에서나 지시 따르기로 인해 지도가 이루어지므로 모든 단계에서 꼭 필요한 과제이다.

마. 소리모방

언어는 타인의 말을 모방하면서 배우게 되므로 소리모방은 언어표현의 제일 첫 번째 단계이다. 먼저 자신이 쉽게 낼 수 있는 소리를 모방하게 한 후에 아동이 소리내어 본 경험이 없는 낯선 소리를 모방하게 한다.

바. 한 단어 모방과 표현

한 단어를 표현하도록 가르치려면 먼저 사물(명사)의 이름을 모방하게 하고 그 다음 스스로 사물의 이름을 표현하게 한다. 그 다음 동작(동사)의 이름을 지도한다. 아동이 한 단어를 모방하게 되면 부모는 “이게 뭐지?” “지금 뭐하고 있지?”하고 자꾸 질문을 하여서 단순히 모방하는 것이 아니고 질문에 대답을 하도록 유도를 한다. 모방과 스스로 이름을 표현하기는 의사 소통하는데 매우 필요한 단계이다.

사. 사회적 대화(2단어 이상의 문장)

아동이 단어를 표현할 수 있는 양이 증가되면 표현 할 수 있는 단어들을 결합하여서 문장을 만들기 시작한다. 이때부터 사회적 대화가 시작되는 것이다. 이 단계에서는 정상 아동의 단어의 결합방법을 참조하여서 지도한다.

4. 조음지도

1)발화지도의 기초훈련

지속적으로 매일 꾸준히 하는 것이 가장 중요하다.

가. 호흡훈련

발어는 호흡에 의해서 이루어진다. 말을 하기 위해서는 조음기관 훈련과 필요한 호흡량이 있어야 한다. 언어장애 아동은 대부분 호흡량이 적기 때문에 말하는데 많은 어려움을 가지게 되며 말을 할 때 숨소리가 섞여 나오거나 항상 숨소리가 씩씩거리는 경우도 있다. 그러므로 말을 하는데 있어 필요한 호흡량을 늘리기 위하여 호흡훈련이 필요한 것이다.

① 호흡 방법 - 복식 호흡이 유용. 코로 숨을 들이마시고 코로 내쉬기, 코로 숨을 들이마시고 입으로 내쉬기. 입으로 숨을 들이마시고 입으로 내쉬기, 입으로 숨을 들이마시고 코로 내쉬기

② 호기량(내쉬는 공기)을 늘리는 방법

촛불, 종이, 깃털 등 불기/ 거울에 입김을 불어 하얗게 서리는 것을 관찰하기/ 탁구공 불기 게임/ 코끼리 코, 피리 등을 불기/ 풍선 불기/ 비누방울 불기

③ 호흡 지속시키기(숨을 끊이지 않고 연장하기)

비누방울 크게 불기/ 촛불 흔들리게 하기(촛불이 꺼지지 않도록)/ 호리병 불기

나. 혀운동

① 혀의 전후/좌우 운동 : 입술 끝 쪽에 꿀이나 초콜릿 등을 묻혀 혀끝으로 먹기

② 혀끝을 이빨 사이에 나오게 해서 당겨 넣는 훈련

③ 혀끝으로 윗입술 빨기(혀 위로 올리기). 윗입술을 설탕, 꿀 등을 발라주고 혀끝으로 이것을 빨아먹게 하는데 이때, 혀를 평평히 폭넓게 하도록 하는 것이 중요.

④ 혀의 안정. 마분지와 같은 종이 등을 혀 위에 올려놓고 떨어지지 않도록 하여 안정시키기. 거울보고 바른 모형을 보여주고 모방하게 하기. 잘 했을 경우 혀 위에 녹는 과자 올려 주기

⑤ “다다-대대-도도-다대도”의 훈련. 거울을 보고 앉아 ‘다다-대대-도도-다대도’ 발음을 하면서 훈련을 시키기.

다. 입술 운동(훈련 방법)

① 입술 마사지를 한다. 윗입술을 손끝으로 잡고 아래 입술을 손끝으로 부드럽게 문지르기. 혀끝으로 윗입술을 빨거나 아래 입술을 빨게 하기. 입술에 설탕이나 꿀 등을 발라 흥미 유발

② “유유” 연습 - 입술을 내밀거나 안으로 당겨 넣게 하는 훈련

                 (너무 과도하게 당기거나 오므리지 않게 하기)

③ “빠빠-바바-마마-빠빠마” 훈련. “뽀뽀-보보-모모-뽀보모” 훈련

  * 주의점

    훈련을 할 때 부모는 아동에게 정확한 입술 모형을 보여주기 위해 입술을 크게 해야 하      지만 아동들에게 입을 크게 하라고 강요하면 입이 작은 아동들은 입을 크게 하다가         턱을 떨게 됨. 입술 운동의 주된 목적은 입을 크게 하는 것이 아니라 입술을 부드럽게      사용하는 것임.

④ “삐삐-비비-미미-삐비미” 훈련

⑤ “뿌뿌-부부-무무-뿌부무” 훈련

라. 턱운동

① 아래턱을 좌/우로 하는 훈련

아래턱을 좌에서 우로 계속 반복하는 것을 말하는데, 이러한 턱의 좌우 운동은 실제 조음  에서는 이루어지지 않지만 턱이 가볍게 움직이는 모방력을 기르기 위하여 필요한 훈련

② “야야-요요-야요야요”의 훈련

발성시 턱의 사용이 부드럽고 원활하도록 도와준다

③ “다다-대대-도도-다대도”의 훈련. “사사-세세-소소-사세소”의 훈련

처음에는 천천히 하지만 나중에는 이야기 말의 속도록 한다

④ 아래턱을 상하로 하는 훈련

부모가 아동의 턱을 잡고 위 아래로 움직이도록 도와준다. 턱의 수동적인 조절이 가능해지면 단단한 음식을 먹은 훈련을 하도록 한다

마. 연구개 훈련(훈련방법): 침을 많이 흘리거나 삼키는 것이 서툰 아동들에게 필요.

양치질하기(가글링 연습)처음에는 물의 양을 적게 하여 양치질 후 계속 되풀이하여 가글링을 시킨다. 고개를 뒤로 젖혀 하다가 점점 익숙하면 고개를 바로 하여 하도록 한다. 이 연습은 ‘가’음 지도 시 아주 중요하다

2)자음과 모음

발음 기관

호흡부 - 허파의 압력으로 공기가 배출되는 곳

발성부 - 성대 부분

발음부 - 입술, 연구개, 턱 등을 움직일 수 있는 구강 기관과 비강

말소리는 호흡작용으로 성대에서 소리가 발성되어  이 소리가 발음부에서 윗니, 경구개, 인두 등 움직이지 않은 기관과 같이 작용하여 산출되는 것

<발음 기관 그림>

모음(Vowel)

모음은 허파의 공기가 구강이나 비강을 자유롭게 통과하고 성대가 울리면서 나는 소리 모음은 혀의 위치, 높낮이, 혀의 오므림 정도 및 입술의 모양에 따라 분류할 수 있다.

 단모음 10개 : l, ㅔ, ㅐ, ㅏ, ㅓ, ㅗ, ㅜ, ㅡ, ㅟ, ㅚ

 이중모음 11개 : ㅑ, ㅕ, ㅛ, ㅠ, ㅒ, ㅖ/ ㅘ, ㅙ, ㅝ, ㅞ/ ㅢ

① 발음시 입술 모양에 따라

   원순모음 : ㅗ, ㅜ, ㅚ

   평순모음 : ㅏ, ㅐ, ㅓ, ㅡ, l

② 발음시 혀의 위치에 따라

   전설모음 :  l, ㅔ, ㅐ, ㅚ

   중설모음 :  l, ㅏ, ㅓ

③ 발음시 높이에 따라

   고모음 :  l, ㅡ, ㅜ, ㅟ,

   중모음 : ㅔ, ㅚ, ㅗ

   저모음 : ㅐ, ㅏ, ㅓ

자음(Consonants)

구강에서 공기가 장애를 받아 흐름이 바뀌거나 차단되어 성도의 한 부분이 수축될 때 나는 소리

* 자음의 분류

방법           위치		양순음	치조음	경구개음	연구개음	성문음
무성음	폐쇄음	ㅂ,ㅃ,ㅍ	ㄷ,ㄸ,ㅌ		ㄱ,ㄲ,ㅋ
	파찰음			ㅈ,ㅉ,ㅊ
	마찰음		ㅅ,ㅆ			ㅎ
유성음	비음	ㅁ	ㄴ		ㅇ
	유음		f

* 음소의 발달 단계(김영태, 1996)

연령	음소 발달 단계
	완전습득연령	숙달연령	관습적연령	출현연령
2세~2세 11개월	ㅍ, ㅁ, ㅇ	ㅂ,ㅃ,ㄴ,ㄷ,ㄸ,ㅌ,ㄱ,ㄲ,ㅋ,ㅎ	ㅈ, ㅉ, ㅊ, ㄹ	ㅅ, ㅆ
3세~3세 11개월	+ㅂ, ㅃ, ㄸ, ㅌ	+ㅈ, ㅉ, ㅊ, ㅆ
4세~4세 11개월	+ㄴ, ㄲ, ㄷ	+ㅅ
5세~5세 11개월	+ㄱ, ㅋ, ㅈ, ㅉ	+ㄹ
6세~6세 11개월	+ㅅ

3)발성지도

모음에 대한 발성지도

단모음 : 가능한 입모양을 정확하게 하는 것이 가장 중요

/아/ - ‘아~’하고 말하면서 입을 두드려 모방, ‘아~’하고 하품 흉내

/어/ - 입모양은 둥글게하고 ‘아’를 계속하다가 입모양을 좁힌다

/오/ - 턱을 반만 벌리고 입술을 가볍고 둥글게 해서 소리를 낸다. 거울을 보며 입술 내밀         기를 시킨다. 잘 안될 때는 입에 빨대를 무는 연습이나 뽀뽀하는 연습을 시킨다

/우/ - 뿌뿌하고 나팔 부는 흉내를 내거나 부~웅 하는 놀이를 계속하여 모음 부분을 길게   내도록 유도한다

/으/ - 자연스러운 상태에서 입을 옆으로 벌린다

       이빨 사이에 빨대를 물고 입을 약간 옆으로 벌리는 연습을 한다

/이/ : ‘삐삐’하고 피리 부는 흉내를 낸다. 손으로 입술 끝을 당겨준다

/애/ : 매애매애 소리를 낸다. 영어A를 따라하게 한다

이중모음 : 단모음과 결합하여 소리내기 연습   ex. ㅑ = ㅣ + ㅏ

자음에 대한 발성지도

/ㅁ/ : 위, 아래 입술을 붙이고 코를 울리면서 /아/음을 낸다

      ‘맴맴’ 매미우는 소리를 흉내낸다. 코를 잡아 코의 진동을 느끼게 한다

/ㅂ/ : 고무 풍선이나 셀로판 종이에 입술을 대고 ‘부부-바바’하고 소리를 내어 진동을 알게  한다. 컵에 물을 담아 빨대를 입술에 끼운 다음 ‘부’하면서 부는 연습을 시킨다

/ㅃ/ : 입술에 힘을 주어 입술을 꽉 물었다가 떼면서 내는 소리

      ‘바’보다 입에서 더운 공기가 적게 나옴

/ㅍ/ : 입술을 다물고 가볍게 파열시키는 소리. 휴지나 깃털을 입앞에 대고 ‘파’하고 불어    날리는 연습을 한다. 촛불을 켜놓고 ‘파’하면서 끄는 연습을 한다

/ㄷ/ : 혀끝을 위의 이빨 뒤에 닿았다 떼면서 나는 소리. 북을 치면서 ‘둥둥둥’소리를 모방   시킨다

/ㅌ/ : 혀끝을 입천장 앞쪽에 두고 가볍게 파열시키면 나는 소리

      ‘탕탕탕’ 책상 치는 흉내를 내며 발성한다. 색종이 오린 것을 쟁반 위에 놓고 ‘타’하면        서 색종이 날리는 연습을 한다. 촛불 앞에서 ‘타’발음을 하면 촛불이 꺼진다

/ㄸ/ : ‘다’보다 혀에 힘을 주어 발음. 촛불 가까이 손을 갖다 대어 ‘앗뜨’ 혹은 ‘뜨뜨’하고    소리를 낸다

/ㄴ/ : 혀끝을 위 이빨 뒤에 붙여 소리를 코로 울리면서 내는 소리

      ‘나나나’하면서 자신을 가리키며 소리를 내게 한다 ‘너너너’하면서 상대방을 가리키면  서 소리를 낸다. 위 이빨 뒤에 얇은 과자나 꿀 등을 묻혀 혀끝으로 떼거나 미는 연습  을 한다

/ㄹ/ : 위 이빨 뒤에서 혀끝을 한 번 흔들면서 가볍게 대었다가 떼는 소리

      위 이빨 뒤에 설탕이나 꿀을 발라 혀끝으로 핥아먹는 연습을 시킨다

/ㅅ/ : 혓바닥을 윗니에 가까이 대어 공기를 세게 내보내며 마찰하여 내는 소리

      입에서 ‘스’하면서 공기 내보내는 연습을 많이 시킨다

      손바닥을 입 앞에다 가져다 놓고 공기가 나오는 것을 확인시킨다

      둘째손가락을 가볍게 입에 대고 양 입술을 약간 앞으로 내밀면서 ‘쉬쉬’하고 발성시   킨다

/ㅆ/ : ‘ㅅ’보다 혀에 힘을 더 주어 입안에 공기를 밀어내는 듯이 내며 ‘싸’ 발음을 한다

/ㅈ/ : 입천장과 혀 바닥이 부딪치면서 나는 소리, 혀 바닥을 완전히 입천장에 붙였다가 떼  면서 나는 소리이다. 혀 바닥으로 입천장을 밀어내는 연습을 시킨다. 입천장에 꿀을  발라 혀끝으로 핥게 한다. 손을 입술 밑이나 톡 밑에 대어 진동이 있음을 인식시킴

/ㅉ/ : ‘ㅈ’보다 혀에 더 힘을 주어 내는 소리

/ㅊ/ : ‘ㅈ’과 같은 위치에서 발음하는 소리로 ‘ㅈ’보다 공기가 더 세게 나오는 소리

      색종이나 깃털 등을 앞에 놓고 발음하면 세게 움직인다

/ㄱ,ㅋ,ㄲ/ : 혀뿌리를 입천장 안쪽에 붙여 숨을 가볍게 파열시킴과 동시에 내는 소리.

            ‘ㄲ’은 ‘ㄱ’과 같은 요령이나 ‘ㄱ’보다 더 힘주어 내는 소리이다.

            거울을 보고 혀뿌리를 올렸다가 내렸다 하는 운동을 시킨다.

            설압자나 작은 숟가락으로 혀 앞부분을 눌러 주어 ‘가’ 발음을 하게 한다

            ‘꼬꼬’하며 닭이 우는 흉내를 낸다. 촛불을 앞에 놓고 ‘카’발음을 하면 촛불이               꺼진다

/ㅎ/ : 코울림 소리. 거울이나 유리 앞에서 ‘하하’, ‘호호’하고 숨을 쉬면서 하얗게 김이 서리  는 것을 볼 수 있다. 풍선이나 탁구공 등 부는 연습을 많이 시킨다

      손등이나 손바닥을 입앞에 놓고 발성하면 따뜻한 공기가 나옴을 느낄 수 있다.

조음위치에 의한 분류(그림)

5. 정신지체로 인한 언어 장애

특수 장애로 인한 언어 장애에 대해서는 정신지체로 인한 언어 장애를 대표적으로 살펴보기로 하겠다. 정신지체자의 언어 장애의 문제는 정신지체 자체의 특성과 언어의 언어학적 측면을 연결해서 이들의 언어 장애를 다루어야 하고 교정 또는 치료의 방법을 모색해야 한다. 정신지체 자체의 특성에서는 정신 지체 정도의 분류와 각 분류의 인지 능력, 사회 적응(적은 행동) 능력 그리고 감각 기관의 손실 정도(송준만, 1984)를 정확하게 객관적으로 판단하여야 하고 이들 능력의 발달 또는 성숙의 과정과 현재의 능력이 발달 진행이 되고 있느냐, 고원 상태에 있느냐, 또는 정지 상태에 있느냐 하는 것에 대한 판단이 중요하다. 아울러 정신지체자의 이러한 특성과 이들의 언어 능력이 있는지를 판단해야 하고 특히 발달의 관점(진행, 고원, 정지의 상태를 고려한)에서의 능력을 판단할 수 있어야 한다.

언어의 현재 능력의 판단과 교정 또는 치료의 목표 설정과 치료 과정 구성에서는 정상 아동의 언어 발달의 과정에 따라 말소리, 낱말, 문장, 담화(discourse 또는 text)의 능력 발달, 그리고 언어와 직접적인 인과 관계가 있는 대인 관계 및 언어 환경적 요소들을 수용할 수 있는 언어의 화용론적(pragmatic)(Levinson, 1983) 능력을 고려해야 한다. 특히 정도가 심한 정신지체자를 위한 치료 프로그램 구성에 있어서는 말(speech)을 통한 의사소통 능력을 목적으로 할 것인가 또는 말 이외의 비언어적(nonspeech) 의사소통 능력을 목적으로 할 것인가를 확실한 근거 위에서 판단해야 한다. 이와 아울러 또 한가지 심각하게 생각해야 할 것은 교정 또는 치료의 목표를 어느 정도의 정상 언어 능력의 수준으로 잡을 것인가의 문제이다. 정상 언어 능력으로 접근이 턱없이 어렵다고 판단되는 경우에는 부모나 보호자를 설득하여 신변처리(self-care)를 위한 기능적 말(functional speech) 또는 비언어적 의사 소통의 능력을 키우는데 노력을 집중하는 일이 더욱 보람된 결과를 가져올 수도 있다. 우선, 언어의 선행 요건이 되는 인지 능력 가운데 사물 항구성(objection permanence)의 상징 능력과 수단-목적의 관계(means-end relation)에 대한 개념을 정신지체자들에게 훈련시키는 구체적인 과정을 살펴보겠다.

1)의사소통 능력과 언어

의사소통 능력(communicative competence)은 정상인의 경우 언어가 주가 되고 여기에 대인관계에서의 적응 능력과 환경적 요인을 적절하게 언어 수행에 통합하는 지식과 기술(skills)로 이루어진다. 언어의 발달에서 보면 일반적으로 의사 소통 능력의 발달이 언어 자체의 능력 발달에 선행한다. 여기에는 초기의 현상으로 눈 마주치기(eye contact)를 위시하여 시선의 움직임, 제스처 등의 행동적인 요소들과 사회적인 대인관계의 인식(어른과 어린 사람, 남자와 여자를 구별할 수 있는 능력 등)에 대한 지식과 상호 작용에 필요한 기술 등이 포함된다.

의사소통 능력을 언어와 관계지어 볼 때, 요구, 거절, 등을 나타내는 억양, 대상을 참조하는 손의 가리킴, 하나의 낱말에 특징적인 억양을 부가하여 서술문, 의문문, 청유문, 명령문, 부정문 등의 언어 기능을 나타내는 능력, 대화를 할 때 자신이 화자(speaker)가 되거나 청자(hearer)가 되는 시기 또는 기회에 대한 지식과 기술, 그리고 상대방의 언어 표현이 나타내는 의사소통 의도(communicative intent 또는 communicative act)를 판단할 수 있고 이 의도에 대하여 말 또는 행동으로 적절하게 반응하는데 필요한 지식과 기술들의 제 요소들을 고려해야 한다. 비언어적 의사소통 방법에 대하여는 이 분야의 연구들을 개관한 Romski, Sevicik, Joyner(1984)의 논문이 도움이 된다.

Piaget에 따르면 인지 능력의 선행 요건이 구비되어 있지 않으면 언어의 습득이 불가능하다. 언어의 습득을 가능하게 하는 인지 능력 가운데서 가장 중요한 것이 사물 항구성과 수단-목표 관계에 대한 능력이다. 인지적 준비성(cognitive readiness)의 견지에서 정신지체 장애자의 언어의 문제를 다룬다면 말할 나위 없이 이 들 두 가지 인지 능력의 훈련이 언어의 훈련에 선행해야 한다.

2)사물 항구성 개념과 수단-목적 관계 개념의 훈련 단계와 방법

Khan(1984)이 이러한 Piaget 의 견지에서 정신 지체 장애자의 언어 훈련의 해결 방법을 한 가지 제시하고 있다. 24명의 정신 지체 아동들을 선정하여 이들을 세 그룹(각 8명으로 나누어서 한 그룹(object permanence group, OP 그룹)은 사물 항구성 훈련을 시킨 뒤에 언어의 훈련을 시켰고, 둘째 그룹(mean-end group, ME 그룹)은 수단-목적 관계의 훈련을 하고 언어 훈련을 시켰다. 마지막으로, 통제 집단인 셋째 그룹(language only group, LO 그룹)은 처음부터 끝까지 언어훈련만을 시켰다. OP 그룹과 ME 그룹에서는 각 대상 아동이 해당인지 능력의 훈련에서 최종의 능력에 도달했을 때 언어의 훈련을 실시하였다 훈련은 2년 간 했으며 3년째는 훈련된 언어 능력의 지속 정도를 확인하는 추적 관찰(follow-up observation)을 했다. 훈련 횟수는 하루에 20분씩, 주5일을 실시하였다.

대상 아동들은 시력에 장애가 없는 아동들이었으며 적어도 한 손으로는 사물을 잡을 수 있는 아동들을 택하였다. 각 대상 아동들은 개별적으로 훈련을 받았으며 마루에 앉거나 의자에 앉아서 훈련을 받았다. 각 항목의 과제를 두 번의 연속된 훈련 시간에 성공하면 성취한 것으로 간주하였다. 결과를 말하면, ME 그룹이 언어 능력의 가장 높은 수준까지 성취하였고 그 다음으로 OP 그룹이었다. 그리고 LO 그룹은 2년간의 조직적이고 집중적인 언어 훈련에도 불구하고 처음과 마지막을 비교했을 때 그 능력 향상에 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 여기서 Khan(1984:24-28)이 사용한 사물 항구성 훈련 및 수단-목적 훈련에 사용한 훈련 자료를 소개하기로 한다.

* 사물항구성(대상영속성 : object permanence) : 우리 자신을 포함하는 모든 대상들이 독립적인 실체로서 존재하며, 대상이 한 장소에서 다른 장소로 이동하였을 대, 시야에서 그 대상이 사라지더라도 다른 장소에 계속 존재한다는 사실에 대한 지식

* 사물항구성(대상영속성)의 발달

① 0~4개월 : 시야에서 사라지면 흥미 사라짐. 사라진 대상을 찾지 않고 존재한다는 사실을 인식하지 못함.

② 4-8개월 : 사라진 대상물 찾기 시작. 부분적으로 가려진 대상 찾기 가능. 완전히 가려지면 찾지 못함. 대상과의 지각적 접촉에 의존.

③ 8-12개월 : 완전히 사라진 대상물 찾기 가능. AB오류(A에서만 대상을 찾고 B로 옮긴 대상 찾지 못함. 습관형성)

④ 12-18 개월 : 자신이 볼 수 있는 공간 이동에서는 대상 영속성이 가능하나 보이지 않으면 숨겨진 위치 추적하지 못함.

6. 자폐증으로 인한 언어 장애

자폐증이 병리현상으로 처음 알려진 것은 1943년 Kanner(1943년)에 의해서였다. Kanner는 그 후 1951년과 1954년에 다시 자폐증에 대한 좀 더 깊이 있는 연구 결과를 발표하였다. 이렇게 Kanner에 의하여 알려진 자폐증은 그 후 많은 학자들에 의하여 연구되어 오고 있으나 지금까지도 Kanner가 1940-50년대에 발표한 자폐증의 여러 특성에 대한 내용에는 별로 새롭게 첨가 된 것이 없다.

Kanner는 자폐증을 다음과 같은 세 가지 특성으로 규정하고 있다.

첫째, 자폐 아동은 자기와 타인, 그리고 자기와 주위환경을 정상적으로 관련시키지 못한다.

둘째, 자폐 아동은 언어를 의사 소통의 방법으로 사용하지 못한다.

셋째, 자폐 아동은 환경의 동일성 유지를 위하여 비정상적인 집념을 보이며, 이로 인하여 자발적인 활동에 적지 않은 제한을 받는다.

이러한 자폐증의 특성을 종합하여 이를 사회성 결여라는 하나의 범주로 하여 자폐증을 규정하는 학자들도 있다.

자폐 아동의 언어 특징

∙대화의 주고받기(turn-taking)를 수행하지 못한다.

∙다른 사람의 말에 응하지도 않고 스스로 말을 시작하지도 않는다.

∙다른 사람이 하는 말의 뜻을 충분히 이해하지 못한다.

∙상징적인 동작이나 흉내는 동작을 하는 일이 매우 적다.

∙요구 사항을 말을 하지 않고 어른의 팔목(손잡지 않고)을 잡고 끌고 가는 경우가 많다.

∙손으로 대상물을 지적하는 경우가 극히 드물다.

∙말의 이해력이 증가하기는 하지만 말의 이해 능력이 일반적으로 떨어진다.  

∙언어가 목적을 달성하기 위한 수단이라는 개념이 형성되어 있지 않은 것 같다.

∙정상 아동에 비하여 자폐 아동은 말 수 가 훨씬 적다. 

∙말이 창의적이지 못하고 상투적 표현(stereotyped utterances)많이 사용

∙반향어 또는 반향 표현(echolalia)을 사용하는 경우가 많다.

  다른 사람의 말이 끝나자마자 하는 “즉시 반향 표현(immediate echolalia)이 나타나기도 하고 한참 뒤(몇 시간 또는 며칠)에 반향하는 ”지연 반향 표현 “(delayed echolalia)이 나타나기도 한다. 

∙지능이 정상적인 자폐 아동이 나이가 든 후에도 말을 반복적으로 하는 경우가 많으며, 질    문을 할 때도 상황이나 다른 사람의 반응을 고려하지 않고 고집스럽게 한 가지 질문을 반    복하는 경우가 많다. 나이가 들어도 복잡하거나 추상적인 개념에 대한 어려움을 보인다.

∙문법적인 오류가 빈번하다. 특히, 대명사와 지시 부사(‘여기, 저기, 거기’, 어제, 오늘, 내   일‘ 등) 표현 등에서 오류가 많이 나타난다.

∙자음, 모음 등의 개별적인 발음은 일반적으로 정확하다. 그러나 말의 억양은 대체로 평탄하고 감정 표현이 나타나지 않는다. 때로는 말이 음절 또는 낱말이나 딱딱 끊기기도 한다.

∙다른 사람이 말을 할 때 사용하는 몸짓, 손짓, 그리고 얼굴 표정의 변화가 보이는 감추어  진 뜻을 이해하지 못한다.

∙많은 경우, 자폐 아동에게는 과다 행동증(hyperactivity)이 있다. 과다 행동증이 심한 경우  에는 이를 우선 다루지 않으면 다른 학습 또는 치료가 이루어지기 힘들다. 

실제 지도 (언어표현이전 단계)

자폐 아동은 발달 전반, 즉, 지각, 운동 모방, 언어 및 사회성에 걸친 발달장애이지 단지 심리적, 정서적 갈등에 원인이 있는 것은 아니다. 자폐증은, 발달 장애로 분류되고 있는 양상 중에서도 가장 설명하기 어려운 장애 중의 하나이다. 다양한 장애 정도, 나이에 따라서 달라지는 행동 특성의 변화, 일정하지 않은 질병학적인 분류 그리고 특별한 신체적인 이상을 발견할 수 없는 점들은 진단과 치료적 접근을 어렵게 만들고 있다.

자폐 아동은 장애 정도에 상관없이 누구나 심한 언어 장애를 나타내고 이로 이하여 미숙한 대인 관계 및 사회적인 장애를 일으킨다. 이들은 타인과 의사 소통에 거의 관심을 나타내지 않고 자신의 욕구 표현에만 일시적으로 언어 표현을 한다. 또한 언어를 배우는 초기 단계에 옹알이나 반향어가 나이에 비해 오랫동안 지속되어 상대방이 사용한 말을 이해하지 못한 채, 앵무새처럼 그대로 복사해서 말한다. 설령, 몇 개의 간단한 낱말을 기억하고 있어도 상황에 맞게 자발적으로 사용해서 의사 소통을 하지 못한다. 특히 언어로서의 의사 표현이 안될 때 몸짓, 손짓으로 비언어적 의사소통도 어렵다.

그러므로 이들에게는 자폐 아동이 지닌 각각의 발달 영역에서의 독특한 이탈 정도와 문제, 강점, 약점에 대한 정확한 이해를 기반으로 한 과학적인 치료 접근을 통해 그들이 지닌 잠재 능력을 최대로 도와주어야 한다. 이러한 치료 과정에서 부모의 적극적 참여는 필수적이며, 또한 언어로서의 의사 표현이 안될 때, 몸짓, 손짓으로의 비언어적 의사소통도 어렵다.

따라서 본 장에서는 반향어 중심의 간단한 말을 사용하거나, 말로써 의사소통을 전혀 할 수 없는 무언어 단계에 있는 자폐 아동에게 부모님이 가정에서 쉽게 지도할 수 있는 실제적인 언어 치료 프로그램을 제공하고자한다.

여기에 서술된 치료 접근은 모방 기술을 중심으로 한 언어 발달의 선행 요건인 초기인지 능력을 증진시키기 위한 짝짓기, 분류하기, 구성하기, 및 인지하기(수용언어) 등의 프로그램이 포함된다. 그리고 기본적인 의사 소통의 기능을 증진시키기 위한 대답하기, 인사하기, 지시 따르기, 요청하기 및 명칭 붙이기 등의 프로그램이 소개된다.

이름에 반응하기

목적 : 이름에 대한 인식을 발달시킨다.

목표 : 아동의 이름이 불리어 질 때 부르는 사람을 쳐다보도록 한다.

진행 절차 :

매일 주기적으로 아동의 이름을 부른다. 아동이 훈련자를 쳐다보면 박수 또는 좋아하는 과자 등을 즉시 보상을 해준다. 아동이 반응하지 않으면 아동이 볼 수 있는 시야 가까이에 가서 아동의 이름을 반복해서 부른다. 그래도 반응이 없을 때는 아동과 가장 가까운 거리로 가서 1분 간격으로 이름을 부른다. 아동이 눈맞춤을 하지 않지만 고개를 훈련자 쪽으로 돌리면 즉시 보상해 준다. 아동이 반응하기 시작하면 점진적으로 아동과 거리 간격을 두어 이름을 부른다. 이 기술의 적용은 식사 도중 또는 하루 생활을 통해서 계속 강화해 나간다.

사물 두드리기를 모방하기

목적 : 사물을 사용하여 어떤 동작을 모방하는 것을 배운다.

목표 : 숟가락으로, 두드리는 것을 모방시킨다.

자료 : 숟가락 2개, 냄비뚜껑

진행절차 :

아동을 책상 앞에 앉히고 숟가락을 흔들어 주의를 집중시킨다. 리듬 형태를 가지고, 숟가락으로 책상을 꽝 친다. 반대 손으로 아동의 손에 다른 숟가락을 쥐게 한 뒤 함께 책상을 친다. 아동이 훈련자의 보조 없이 두드리는 것을 지속하면 점진적으로 훈련자의 도움을 줄여 간다. 훈련자의 도움 없이 숟가락으로 책상을 두드리면 냄비 뚜껑으로 바꾸어 두드리게 한다. 아동이 자발적으로 두드리지 못하면 아동의 손을 냄비 뚜껑에 옮겨주고, 훈련자는 계속적으로 책상을 두드린다. 자발적으로 두드리기 시작하면 책상 뒤쪽을 두드리도록 유도한다. 이 동작은 훈련자의 도움 없이 책상의 앞, 뒤의 두드림을 모방할 때까지 계속적으로 반복한다.

구두 명령에 따르기

목적 : 구두 명령의 이해를 증진시킨다.

목표 : “이리와”라는 구두 명령에 반응하게 한다.

진행절차 :

훈련자 외에 다른 한 사람과 아동을 의자에 앉힌다. 훈련자는 아동이 좋아하는 기차를 들고 아동으로부터 떨어져 있는다. 훈련 보조를 하는 사람을 보고“~야, 이리와”하로 말하고 아동이 보는 앞에서 강화제를 준다. 이번에는 아동의 이름을 부른 뒤 “영희야, 이리와”라고 말한다. 아동이 오면 기차를 주고 강화제를 준다. 반응이 없으면 하루에 수 차례 반복해서 관심을 이끌어 낸다. 처음에 가까이 가서, 그 다음에는 뒤에 숨어서 훈련한다. 점차 거리를 넓혀가면서 궁극적으로는 멀리 있는 훈련자에게 오도록 한다.

구두적 요구에 의해 앉기

목적 : 구두 명령의 이해를 증진시킨다.

목표 : “앉아”라는 명령에 따라 앉게 한다.

자료 : 의자3개

진행절차 :

3개의 의자를 배열해 놓는다. 이 활동은 훈련자 이외에 보조자가 필요하다. 훈련자 앞에 보조자와 아동을 서 있게 한다. 훈련자는 약간 단호한 어조로 “앉아”라고 말하며 의자를 가리킨다. 훈련 보조자가 먼저 앉은 뒤 아동을 앉도록 한다. 앉으면 강화한다. 앉지 않으면 명령을 반복하고 동시에 의자에 앉도록 신체적으로 돕는다.

거울을 통해 자아상 인식하기

목적 : 자아상의 이해와 이름에 대한 인식을 증진시킨다. 

목표 : 거울 앞에 앉아서 “영희 어디 있니?”라는 질문에 대하여 거울을 통해 자신을 지적하도록 한다.

자료 : 전신거울

진행절차 :

아동이 자기 이름에 반응하기 시작하면 거울 앞으로 데려가서 거울 속에 비친 자기의 모습을 보도록 한다. 훈련자는 거울 속의 아동을 지적하면서 다른 아동이 아닌 바로 자신이 서 있음을 깨닫게 해준다. 거울 앞에서 팔을 흔들고, 뛰고, 발을 올려놓는 모습 등을 보여주면서 똑 같은 자신의 모습임을 인식시킨다. “영희 어디 있니?‘라고 물은 뒤, 거울 속에서 자기를 지적해 보도록 도와준다. 아동이 자기 모습을 인식할 때까지 하루에 여러 번 반복한다.

소리내기

목적 : 의미 있는 소리를 촉진시킨다.

목표 : 비눗방울을 만들어 “빵” 소리를 내게 한다.

자료 : 비눗물, 빨대

진행절차

아동과 마주 앉아 책상 위에 비눗물을 놓고 비누 방울을 분다. 훈련자가 손가락으로 비누 방울을 터뜨리면서 “빵”하고 소리를 낸다. 그 다음 아동에게 비누 방울을 터뜨리게 한 뒤 “빵” 소리를 모방하게 한다. 아동이 소리 모방을 못하면 훈련자의 입모양을 보고 소리를 모방하게 한다. 이 때 반응을 보이면 즉시 강화를 준다. 이 과제를 여러 번 반복하여 자발적으로 소리를 내게 한다.

첫 낱말 말하기

목적 : 원시적인 발성을 의미 있는 낱말로 발달시킨다.

목표 : “엄마”를 실제 상황에서 말하도록 한다.

진행절차 :

아동에게 처음으로 언어를 가르칠 때 가장 좋은 낱말이 “엄마”와 “아빠”이다. 엄마는 아동과 마주 보고 앉는다. 엄마가 자신을 지적하면서 “엄마”하고 말한다. 아동이 “엄마”라고 모방하면 여러 번 반복해서 자발적으로 말하도록 한다. 아동에게 낱말을 가르칠 대는 실제 사물을 이용하여 모방하게 하며, 낱말의 선택은 1음절 또는 2음절로 된 일상 사물 중 첫째 음절과 둘째 음절이 비슷한 소리를 선택한다. (예 : 맘마, 까까, 우유, 어부바 등)

가족 구성원의 명칭 배우기

목적 : 가족 구성원의 개념을 발달시킨다.

목표 : 구두 명령에 따라서 친숙한 물건을 가족 구성원에게 주도록 한다.

진행절차 :

아동의 이름을 부를 때, 각 사람에게는 하나의 이름이 있음을 강조한다. 공을 가족에게 주도록 시각적 실마리를 준다. “공을 (엄마)에게 줘”라고 말한다. 정확하게 반응하면 공을 받아서 다른 가족 구성원에게 주도록 한다. “공을(아빠)에게 줘” 또는 “공을 (누나)에게 줘”라고 말한다. 정확한 반응을 보이면 점진적으로 여러 가족 구성원에게 확대해 나간다.

신체 부위 지적하기

목적 : 사람을 쳐다보는 것을 배우고 동작 모방을 증진시킨다.

목표 : 신체 부위 중 3부위를 모방하여 지적하도록 한다.

진행절차

아동을 훈련자와 마주 보게 앉혀 놓고 무엇으로든지 아동의 주의를 집중시킨다. 아동이 훈련자를 쳐다보는 순간 훈련자는 코를 만지면서 “영희야 코를 만져봐”라고 말한다. 아동이 반응을 보이지 않으면 훈련자는 자기의 코를 만진 상태에서 “코를 만져 봐”라고 말한 뒤 다른 한 손으로 아동의 손가락을 붙잡고 코를 만지도록 한다. 훈련자가 도와주었어도 즉각 보상해준다. 아동이 일관성 있게 90% 정도 정확한 반응을 보이면 다른 신체 부위(눈, 귀, 입, 목 등)로 과제를 옮긴다.

팔 동작 모방하기(위, 아래, 옆)

목적 : 동작 모방, 신체 자각 증진과 함께 ‘위’, ‘아래’, ‘옆’의 낱말 이해를 증진시킨다.

목표 : 훈련자의 도움 없이 팔운동을 모방하도록 한다.

진행절차 :

아동과 마주 보고 서서 “영희야 여기 봐”라고 말한다. 훈련자는 두 팔을 머리 위로 올리고 “두 팔을 위로”라고 말한다. 반응이 없으면 아동의 두 팔을 붙잡고 머리 위에 올려놓은 뒤, 다시 “두 팔을 위로 올려”라고 반복한다. 그런 뒤 훈련자는 두 팔을 양옆으로 내려놓으면서 “두 팔을 아래로”라고 말한다. 아동의 동작 모방이 이루어지면 훈련자는 양팔을 어깨 높이로 쭉 뻗은 뒤 “두 팔을 옆으로”라고 말한다. 이 과제에 익숙해지면 아동은 훈련자의 구두 명령 없이 동작 모방이 가능해지거나 또는 훈련자의 동작 모방 없이 구두 명령으로 동작 모방이 가능해진다.

신체부위와 관련된 지시 과제를 수용하기

목적 : 구두 명령에 따라 신체 부위에 대한 이해력을 증진시킨다.

목표 : 지시에 따라 다양한 신체 부위를 다루는 동작을 한다.

진행절차 :

“영희야, 네 팔을 들어 봐”라고 지시한다. 동시에 훈련자도 자신을 팔을 들어 보인다. 정확하게 반응하면 강화해주고, 틀리면 지시를 반복하여 손으로 이끌어 행동하도록 도와준다. 점차 모방이나 손으로 주는 도움을 없앤다. 신체부위와 동사를 바꾸어 점진적으로 확대해 나간다.(예 : 팔을 흔들어, 손으로 책상을 쳐봐, 손뼉을 쳐, 다리를 들어, 발로 차 봐, 주먹을 쥐어, 손가락으로 펴 봐, 입을 벌려, 눈을 감아 등).

사물 짝짓기(1)

목적 : 시각적 주의력과 짝짓기 능력을 증진시킨다.

목표 : 훈련자의 손을 보고 네 가지의 사물 중에서 똑같은 사물을 찾아내어 짝짓도록 한다.

자료 : 네 짝의 똑같은 사물(양말, 블록, 숟가락, 크레용)

진행 절차 :

아동 앞에 있는 책상 위에 네 짝의 사물 들 중 한 개씩만 올려놓는다. 훈련자는 아동이 볼 수 없도록 무릎에 짝짓기 할 사물을 올려놓는다. 훈련자가 하나의 사물 들면 아동이 쳐다보고 똑같은 사물을 찾도록 한다.(예: 양말을 들고서 “영희야 양말을 줘”라고 말하면 아동이 사물들 중에서 지적한다. 아동이 사물을 집어 올이거나 지적하면 강화해 준다.

사물 짝짓기(2)

목표 : 여러 가지 항목들 중에서 특정한 항목을 찾아서 짝짓게 한다.

자료 : 네 짝의 똑같은 사물, 큰 상자

진행절차 :

사물들을 모두 큰 상자 속에 집어넣고 아동과 훈련자 사이에 상자를 놓고 마루에 앉는다. 상자 속에서 물건을 꺼낸 뒤 아동에게 보여준다. “영희야 이것 봐, 상자 속에서 양말을 찾아 봐”라고 말한다. 아동이 상자 속에서 양말을 찾을 때까지 아동을 도와준다. 짝짓기 한 양말을 옆에 놓고 칭찬을 해준다.

그림과 사물 짝짓기

목적 : 인지적인 짝짓기 기술을 증진시킨다.

목표 : 다섯 가지 실물들이 간단하게 그려진 그림 카드로 짝짓기 하도록 한다.

자료 : 다섯 가지 실물(예 : 사과, 바나나, 숟가락, 차, 컵), 다섯 가지  그림 카드

진행절차 :

책상 위에 하나의 그림 카드를 배열한다. 짝짓기 할 물건은 훈련자의 무릎 위에 놓는다. 하나의 실물을 주고, 그림 카드와 짝짓도록 한다. 아동이 실물과 그림 카드의 짝짓기 개념을 이해하면 2개의 그림 카드를 배열해 놓고 실물을 주어 짝짓도록 한다. 정확하게 짝짓기 하면 즉시 강화해 준다.

사물 지적하기

목적 : 사물의 이름을 이해하도록 한다.

목표 : “~가 어디 있니?”하고 지시하면 그 사물을 지적하도록 한다.

자료 : 차 또는 공

진행절차 :

아동이 좋아하는 장난감(차)을 책상 위에 올려놓는다. 훈련자가 “차가 어디 있니?”라고 묻는다. 아동이 사물을 지적하지 못하면 훈련자가 자신의 손으로 지적하여 아동이 따라하게 한다. 잘하지 못하면 손을 이끌어 준다. 맞게 지적하면 “잘했어”라고 칭찬한 뒤 그 사물을 아동에게 준다. 지시 후에 몇 번은 도와주어 행동하도록 하고 그 다음에는 혼자 하도록 한다. 계속 잘 지적하게 되면 다른 사물로 연습하고 즉시 강화해 준다. 점진적으로 사물의 수를 2개씩 늘려가면서 새로운 낱말을 첨가시킨다.

사물의 소리 모방

목적 : 조음을 향상시키고 입 운동의 관심을 증진시킨다.

목표 : 장난감 또는 사물들을 소리와 연합해서 모방하게 한다.

자료 : 장난감 또는 뚜렷한 소리를 내는 사물(예 : 시계, 벨, 차, 비행기, 기차)

진행절차 :

책상 위에 세 가지 사물을 올려놓는다. 훈련자는 사물 중에 한 가지를 선택해서 사물과 함께 소리를 만든다. 만일 그 사물이 분명한 동작을 가지고 있으면 소리와 동작을 결합시켜서 시범을 보인다. 이 때 아동은 훈련자를 보고 그 소리를 반복한다. 아동이 소리를 내면 그 사물을 주고, 스스로 소리를 내도록 한다. 단순한 소리와 연합시킬 수 있는 사물들의 예는,

장난감 차 : 빵빵

장난감 비행기 : 붕붕

장난감 기차 : 칙칙 폭폭

시계소리 : 똑딱똑딱

벨 소리 : 딩동

자기 이름 말하기

목적 : 표현 언어와 자아 개념을 발달시킨다.

목표 : 아동의 이름으로 자기를 표현하게 한다.

진행절차 :

아동을 거울 앞으로 데리고 가서 이름을 여러 번 반복한다. 거울 속에 비친 아동을 지적하면서 “이게 누구야?”라고 말한다. 훈련자가 “김영희야”라고 말해 준다. 이 과정을 여러 번 반복한다. 아동이 정확하게 말하지 못하면 이름의 첫 자만을 말해준다. 아동이 자기 이름을 말하면 즉시 강화해준다. 첫 자를 말해줘도 자기의 이름을 말하지 못하면 “당신은 누구십니까?”의 노래로 아동의 이름을 표현하도록 유도한다.

사물의 위치 이해하기

목적 : 사물의 이름의 이해 능력을 발달시키고, 시각적 찾기 기술을 증진시킨다.

목표 : 특정한 사물의 자극 없이 의자에 앉아서 “공 어디 있니?”라는 질문에 대하여 눈에 보이는 방안의 사물을 지적하도록 한다.

자료 : 책상, 의자 2개, 친숙한 사물

진행절차 :

아동이 알고 있는 4종류의 사물을 선택한다. 아동을 의자에 앉히고, 책상 위에 사물들을 올려놓은 뒤 각 사물의 이름을 말해준다. 시각적으로 가까운 장소에 네 종류의 사물을 배치한다. “영희야, 공 어디 있니?”라고 질문한 뒤 훈련자는 공을 눈으로 찾도록 도와주거나 또는 손짓으로 공의 위치를 지적하도록 한다. 지적하기와 같이 몸짓을 이용하는 방법을 배우기 시작하는 것은 매우 중요하므로 정확하게 반응하면 즉시 강화해준다.

환경음내기

목적 : 독립적인 발성 증진과 발달된 놀이 기술을 증진시킨다.

목표 : 여러 가지 동물소리와 환경음을 자연스럽게 내도록 한다.

자료 : 장난감(차, 비행기, 개, 고양이), 언어습득훈련기 또는 녹음기

진행절차 :

책상 위에 장난감을 배열해 놓는다. 언어습득훈련기 또는 녹음기에서 환경음을 들려준다. 아동은 환경음을 듣고, 그 소리에 해당되는 장난감을 찾도록 한다. 다시 환경음을 들려주면 소리와 동시에 낱말을 모방해 보도록 한다. 낱말 모방은 실패했어도 소리 모방이 가능해지면 훈련자는 “차는 어떻게 가니?”라고 질문한 뒤 “빵빵”이라고 자발적으로 말하게 한다.

가족 구성원의 명칭(엄마, 아빠 등) 또는 이름(순이 등) 말하기

목적 : 표현 언어와 의사 소통 기술을 증진시킨다.

목표 : 자발적으로 가족의 명칭 또는 이름을 말하도록 한다.

자료 : 직계 가족의 독사진

진행절차 :

사진을 보여주고 가족의 명칭 또는 이름을 설명한 뒤 “누구니?”라고 묻는다. 적절하게 말하지 못하면 엄마의 입을 모방하게 한다. 스스로 5번 이상 말할 수 있도록 반복한다. 점점 가족의 수를 늘려서 구성원 모두를 말하게 한다. 매일의 생활에서 가족을 부를 때는 꼭 명칭 또는 이름을 사용하도록 한다.

모형 짝맞추기

목적 : 모형을 인식하고, 짝짓기 기술을 증진시킨다.

목표 : 4종류의 모형으로 구성된 모형판을 완성하도록 한다.

자료 : 두꺼운 매직, 까만 매직, 가위

진행절차 :

네 가지의 모형(동그라미, 네모, 세모, 오각형)이 있는 모형판을 책상 위에 놓는다. 훈련자는 모형판에 짝짓기 할 모형 한 개를 들고 “동그라미를 여기에 넣어”라고 말한다. 훈련자는 모형판에 짝짓기 할 모형 한 개를 들고 “ 동그라미를 여기에 넣어”라고 말한다. 한 가지 모형이 습득되면 다른 모형으로 확대한다.

동물 소리 모방하기

목적 : 조음과 입운동에 대한 관심을 증진시키고, 입운동 모방을 향상시킨다.

목표 : 동물소리를 모방하도록 한다.

자료 : 동물그림카드, 언어습득 훈련기 또는 녹음기

진행절차 :

아동을 책상 앞에 앉힌다. 책상 위에 한 개의 그림 카드를 올려놓는다. 언어 습득 훈련기제에 “멍멍”소리를 녹음시켜 들려준다. 소리를 듣고 난 후, 카드를 들게 한다. 소리를 정확하게 지적하면 다시 반복하여 들려 준 뒤, 그 동물소리를 모방하도록 한다.

턱 운동

목적 : 언어 발달에 필요한 구두 운동 기술을 향상시킨다.

목표 : 훈련자를 모방하여 턱과 혀운동을 수행하도록 한다.

진행절차 :

아동과 마주 앉는다. 그리고 “내가 무엇을 하는지 볼까? 하고 말한다. 아래 서술된 운동을 실행한 뒤 아동이 모방하도록 한다. 입을 벌렸다 오므리는 순간 동시에 치아에서 짤까닥 소리가 나게 한다. 머리를 고정시킨 뒤, 좌우로 턱을 움직인다. 씹는 동작을 과장되게 한다. 혀를 안, 밖으로 내밀거나 밖, 옆으로 내밀도록 한다.

신체부위 구성하기

목적 : 신체 부위의 개념을 이해시킨다.

목표 : 신체 부위를 구성하여 각 위치에 배열하도록 한다.

자료 : 색종이, 가위, 마분지

진행절차 :

여러 가지 신체 부위들의 모형을 색종이에 그려서 오린다. 처음에는 머리, 몸, 팔 등의 세 부위만 조립하도록 한다. 아동의 능력이 증가하면, 얼굴, 손, 발등으로 확대한다. 아동에게 주의 집중을 시킨 뒤, 훈련자는 마분지 위에 그려져 있는 신체 부위에 색종이로 오린 신체 부위를 갖다 놓는다. 훈련자가 각 부위의 명칭을 부르면 아동과 함께 오려 놓은 신체 부위를 그 부위에 갖다 놓는다. (예 :머리를 붙여) 아동이 적절하게 반응하지 못하면 처음 부위와 두 번째 신체 부위는 선생님과 함께 하고, 세 번째 부위는 아동이 혼자서 하도록 한다.

  

언어는 앞서서 밝혔듯이 인지, 운동, 사회성 등의 고른 발달을 요하는 것이다. 그러나 언어는 일상생활에 너무 깊숙이 들어와 있기 때문에 그 중요성을 망각하기 쉽고 단지 구강기관에서 실행되는 간단한 기능이라고 여겨 그러한 기능들과 관련된 언어 훈련이나 반복적인 학습을 통해서 발달될 수 있다고 생각하기 쉽다. 그러나 언어는 어떤 하나의 영역의 문제가 아니라 전 영역에 걸친 총체적인 문제라는 것을 명심해야 한다. 예를 들어, 인지를 발달시키면 자연히 언어가 발달된다. 또한 언어도 인지를 발달시킨다. 뿐만 아니라, 신체적 발달과 인지의 발달은 보조를 맞추어서 발달한다. 이것은 부록에 나와있는 발달 이정표를 참고하기 바란다. 그리고 우리가 대인관계 상황에서 친근한 사람과 낯선 사람, 좋아하는 사람과 싫어하는 사람을 만났을 때, 언어의 사용에 영향을 미친다. 그러므로, 이러한 전체적인 언어에 대한 개념을 바탕으로 언어치료가 이루어져야 함은 물론이다. 또한 제한된 치료상황 뿐만 아니라 가정에서 실생활과 관련된 지속적인 언어지도는 절대적으로 필요하다는 것을 다시금 강조하지 않을 수 없는 것이다.    

3절  감각통합치료

♣감각의 종류

  -시각(눈), 청각(귀), 후각(코), 미각(입), 촉각(피부)

  -촉각, 고유수용감각, 전정감각

촉각 (Tactile sense)

ㆍ촉각은 물리적, 정신적, 정서적인 인간 행동을 결정하는 데 중요한 역할을 한다.

ㆍ머리끝에서 발끝까지의 피부에 있는 수용체로부터 정보를 얻는다.

ㆍ압력, 진동, 움직임, 온도, 통증이 촉각 수용체를 자극한다.

ㆍ촉각은 시지각, 운동계획, 신체인식과 학습기술, 정서적 안정, 사회성 기술에 필요한 정    보를 주는 거대한 감각 시스템이다.

♣촉각의 기능에 따른 분류

고유수용감각 (Proprioception)

󰋼�고유수용감각의 수용체

 근육, 관절에 분포한다.

 움직임과 중력의 당기는 힘이 수용체를 자극한다.

󰋼�고유수용감각이란?

 자신의 움직임 또는 신체의 자세에 관한 감각을 제공한다.

  -근육이 당겨졌는지, 늘어났는지

  -관절이 구부러졌는지, 펴졌는지

 촉각과 전정감각과 밀접하게 연결되어 있다.

  -우유 컵의 무게를 측정, 글씨 쓰기를 위한 연필 잡는 힘 조절

  -공 잡기, 던지기 또는 계단 올라가기

󰋼�고유수용감각으로 확립되는 것은?

  -신체에 대한 인식

  -운동 조절과 운동 계획(부드럽고 조화로운 움직임)

  -안정적인 자세

  -정서적인 안정

󰋼�고유수용감각에 문제가 있으면....

  -감각적인 feedback을 얻기 위해 사물에 부딪치거나 충돌하며 다닌다.

   (걸을 때 발로 바닥을 치며 다니고, 길을 강 때 벽을 손으로 긁으며 다닌다.)

  -눈으로 보지 않고서는 활동을 하는 것이 어렵다. 

   (옥 입고 벗을 때 팔/다리의 자세가 부적절하다.)

  -물건의 상태에 따라 잡은 힘을 조절하는 것이 어렵다.

   (연필을 너무 세게 쥐어서 자주 부러지고, ‘무겁다’‘가볍다’의 개념 혼돈)

  -사람 또는 사물과의 관계에서 자신의 위치를 파악하는 것이 어렵다.

   (움직임이 둔하고, 장애물에 걸려 자주 넘어진다.)

  -자세가 부적절하다.

   (의자에 기대어 앉고, 책상에 자주 엎드리고, 한 발로 서는 것이 어렵다.)

  -정서적인 불안정을 보인다.

   (익숙하지 않은 상황에 두려움을 느낀다.)

전정감각 (Vestibular)

 󰋼�전정감각의 수용체

  내이의 세반고리관과 구형낭, 난원낭

  움직임과 중력이 수용체를 자극한다.

 󰋼�전정감각이란?

  - 자신의 머리와 신체가 지구(중력)와 어떻게 연결되어 있는지를 알려준다.

  - 모든 감각을 진행시키거나 동시에 작용하게 함으로 감각간의 정보 전달에 중요한 기반이 되는 역할을 한다.

  - 우리에게 알려주는 움직임은?

    중력에 대한 감각 : 위-아래의 움직임

    머리의 이동 방향에 대한 감각 : 앞- 뒤, 좌-우의 움직임

    머리의 회전 방향에 대한 감각 : 회전하는 움직임

 󰋼�전정감각으로 확립되는 것은?

  - 움직임과 균형

  - 근육의 긴장도 : 자세를 바르게 유지하도록 한다. 중력의 방향에 있는 근육은 이완시키고, 중력의 반대 방향에 있는 근육은 긴장시킨다.

  - 운동 계획(실행)

  - 양측 협응 : 몸의 중심선(midline)을 인식하고, 신체의 양쪽을 조화롭게 사용

  - 청각-언어의 처리 : 들은 소리가 무엇인지를 해석하고 언어의 기초가 된다.

  - 눈동자의 움직임 : 시선을 고정하거나 움직임을 따라보도록 한다.

                       ‧ 머리의 움직임에 따른 눈동자의 움직임

                        (천천히 회전-반대 방향, 빠르게 회전-같은 방향)

  - 시각-공간 개념

  - 정서적 안정(움직임에 대한 자신감)

 󰋼�전정감각에 문제가 있으면....

  -움직임에 대한 과반응(Hypersensitive)

    ‧ 그네타기, 회전하기, 미끄럼 타기 등 놀이터에서의 놀이에 두려움이 많다.

    ‧ 심하면 중력불안을 보인다.

  - 움직임에 대한 과소반응(Hypo sensitive)

    ‧ 더 많은 전정감각 자극을 얻기 위해 반복적이고 강하게 몸을 흔들거나 위/아래로 뛰는 행동을 보인다.

    ‧ 장시간 빠르게 회전한 후에도 어지러움을 느끼지 못한다.

  - 근육의 긴장도가 낮아 쉽게 피곤해 하고 늘어져 있는 모습을 보인다.

  - 양측 협응이 부족하여

    ‧ 양손의 교대적이고, 조화로운 움직임이 어렵다.

    ‧ 몸의 중심선(midline)을 지나가는 활동을 피한다.

    ‧ 우세손이 확립되어 있지 못하다.

  - 청각-언어의 처리과정이 부족하여

    ‧ 주변의 소리에 의해 집중하지 못하거나, 지시 따르기가 어렵다.

    ‧ 언어능력에 문제를 갖는다.

  - 안구의 조절이 어렵고, 시각-공간 개념이 부족하다.

  - 정서적인 불안정으로 감정의 기복이 심하고, 새로운 활동을 시작하는 것을 꺼린다.

1. 감각통합(Sensory Integration)이란 무엇인가?

감각통합은 자신의 신체와 환경으로부터 주어지는 감각들을 조직화하고 그 환경 속에서 신체를 효과적으로 사용할 수 있도록 하는 신경학적 과정(neurological process)이다(Ayres, 1989). 감각통합 이론을 발전시키기 위하여 Ayres(1972)는 정상적인 감각통합 기능을 설명하고, 감각통합 장애를 정의하였으며, 감각통합에 관한 치료 프로그램들을 개발하였다. 정상적인 감각통합기능은 개개인의 능력에 의존한다. 개개인의 능력이라고 하는 것은 중추신경계(central nervous system)에서 행동을 조직화하고 계획하기 위하여 감각 정보를 사용하여 정보처리를 진행시키고 통합시키는 것이다(그림1)감각 자극들을 처리하고 통합하는 과정에서의 기능손상으로 개념을 이해하고 운동을 학습하는 것과 행동을 계획하고 표현하는 것에 문제를 가진다. 감각통합 과정에 문제를 가진 아동들에게 감각통합 치료를 제공하는 의미는 조절된 감각 자극을 제공하기 위한 기회를 제시하고, 적응 반응(adaptive response)을 계획, 조직화하고 의미 있는 활동들을 이끌어 낼 수 있는 환경을 준비함으로써 감각 자극들을 처리하고 통합하는 중추신경계의 능력을 향상시키는 것이다.

즉, 감각통합은....

 - 자신의 신체와 주위 환경으로부터 들어오는 감각을 받아들이고 조직화하여 적절한          운동반응(행동)으로 내보내는 신경학적 과정(neurological process)이다.

 - 태어나면서부터 시작하여 아동기까지 발달된다.

 - 사고와 인지 기능은 의식의 수준에서 이루어지지만 감각통합은 무의식의 수준에서          이루어진다.

 - 다양한 감각 경험에 의해 발달되고 향상된다.

2. 감각통합장애의 원인

아무도 감각통합장애의 원인을 정확히 알지는 못한다.

1) 유전적 또는 유전적 경향

2) 태내의 환경 : 화학적 약물, 독물질 (흡연, 마약, 알콜 중독)

3) 조산

4) 출생시의 사고

5) 출생후의 환경 ; 너무 많거나 적은 감각자극 (장기 병원입원, 수용시설 생활)

6) 알려지지 않은 이유

3. 감각통합 이론의 가설

감각 통합 이론을 설명해주기 위한 몇 가지 가설이 있다. 이 가설들은 감각 통합에 있어서 기본적인 신경체계와 행동적 측면의 관계를 이해하는데 도움을 준다(Fisher와 Murray, 1991).

   첫 번째 가설은 뇌의 가소성(plasticity) 이다. 중추신경계 안에 가소성이 있다고 하는 가설은 감각 통합 이론에서 제시된 치료 과정을 통하여 뇌에서 효과적인 변화를 일으킬 수 있다. 두 번째 가설은 발달 단계이다. 감각 통합의 처리 과정은 발달 단계로 나타난다. 정상발달에서는 각 단계에서 그 수준에 맞는 행동들이 나타나고 이러한 행동들은 원궤도 과정(circular process )을 통해 더욱 촉진되며 점차적으로 더 복잡한 행동들이 발달한다는 것이다. 감각 통합 기능의 정상적인 발달을 이끄는 원궤도가 차단되면 감각 통합에 문제가 생기게 된다. 출생시 아동의 뇌가 성숙되지 않은 것처럼 감각통합에 문제가 있는 아동들의 뇌는 성숙되어 있지 않다. 그러므로 다양한 치료적 감각들과 운동 경험들을 준비해 줌으로써 정상적인 신경 운동 발달을 되풀이하게 하는 것이 치료를 제공해 주는 목적이다. 감각 통합 치료는 성숙 또는 보다 정상적인 기능을 준비하기 위하여 감각 자극들을 등록할 수 있도록 준비하고, 통합된 전체로서 일할 수 있도록 뇌를 돕는 것이다. 세 번째 가설은 신경 체계의 수직적 구조(hierarchy)이다. 뇌는 총합된 전체로서의 기능을 하는 동시에 수직적 구조 체계를 가진다. 대뇌피질(cortical)과 같은 뇌의 상의구조는 추상적 개념, 지각, 언어, 그리고 학습에 관한 일을 담당하며, 뇌의 하의구조인 피질 하(subcortical)는 감각 수용, 통합 그리고 감각들을 연합하는 일을 한다. 뇌의 하의구조는 상의구조 이전에 발달하고 성숙되어지며, 상의구조에서의 발달과 시각적 기능은 하의구조의 발달 정도에 의존하게 된다. 네 번째 가설은 적응반응(adaptive response)이다. 적응 반응은 여러 가지 감각 자극에 대하여 목적 있는 그리고 의미 있는 행동이다. 아동의 이름을 부르면 머리를 돌려 쳐다보는 행동과 아동이 장난감을 보고 기어가는 행동 등은 적응반응이다. 적응 반응은 감각 통합을 향상시키고 향상된 감각 통합은 보다 나은 적응 반응을 만들어 내는 능력으로 변화한다. 다섯 번째 가설은 무엇인가를 하고 싶어한다는 것이다. 아동들이 감각-운동 활동에 참여함으로써 감각 통합을 촉진시킬 수 있는 것은 '무엇인가를 하고 싶어한다는 것(inner drive)'을 가지고 있기 때문이라는 것이다. 감각 통합과 감각 운동 발달을 위하여 무엇인가를 하고 싶어하는 것은 매우 중요하며, 이것은 자신의 방향 설정에 대한 동기 유발과 자아 성취와 연결되어 있다(Ayres, 1972). 무엇인가를 하고 싶어하는 것은 새로운 기회를 접할 수 있고 새로운 경험들을 시도하기 위하여 그리고 그들 환경 속에서 자발적인 참여를 위하여 필요한 것이다. 강하게 무엇인가를 하고 싶어하는 것은 원궤도에서 자아 성취 또는 행동 향상을 가져오고 이것은 되먹이기(feedback)를 준비함으로써 감각 수용과 통합을 향상시킨다.

뇌는 계속적으로 변화하는 다양한 감각으로부터의 자극들 즉 여러 감각 정보들로부터 필요한 정보를 선택하고 향상, 억제, 비교 그리고 연합한다. Ayres(1972)는 감각 통합 과정을 ‘감각 정보를 사용하기 위하여 조직화하는 능력'이라고 정의하였다.

4. 감각통합의 기능

아동은 그의 신체와 주위환경에 대하여 감각을 인식하는 것, 일어서는 것, 그리고 효과적으로 움직이는 것을 배운다. 감각통합기능은 자연적인 순서에 따라서 발달한다. 아동에 따라 발달 속도에는 차이가 있으나 모든 아동들은 똑같은 기본적인 순서에 따른다. 그러므로 정상아동들에게서 볼 수 있는 감각 통합 기능의 주요 발달 단계는 감각 통합 장애를 가진 아동들을 이해하는데 도움이 될 수 있다. 감각 통합의 단계는 네 단계로 설명할 수 있다

첫 번째 단계는 촉각(tactile sense)의 조직화 및 전정감각(vestibular)과 고유수용성 감각(proprioception)의 통합이다. 촉각은 편안함과 안정성의 기본이 된다. 또한 모자관계형성에 도움이 되며 촉각은 젖이나 우유를 빠는 것을 돕고 후에 음식을 씹고 삼키는데 도움이 된다. 전정감각과 고유수용성감각의 통합은 눈의 움직임을 조절하게 된다. 전정기관의 수용기는 중력에 반응하는 데 공간에 있어서 머리의 움직임으로 감각입력이 변화한다. 전정감각은 척수와 뇌간에서 통합된다. 전정감각은 다른 감각과 통합하여 눈의 움직임을 조절하고 자세를 유지하고, 균형을 잡고, 움직이는 것을 돕고, 근력을 조절하며, 공간지각 및 방향감각을 갖도록 돕는다. 전정감각은 시각과 청각의 발달에 기초가 되므로 감각통합에서 매우 중요하다. 첫 번째 단계는 정상아동들에서 생후 2개월경에 완성되어진다.

두 번째 단계는 감각 통합의 기본감각인 촉각, 전정감각과 고유수용성감각의 통합으로 안정의 기초가 된다. 이 단계에서는 신체지각, 신체 양측의 협응능력, 운동계획, 집중능력 그리고 감정적 안정 등을 준비한다. 신체지각(body perception)은 피부, 관절, 중력 그리고 움직임의 수용기가 아동이 일상적인 활동을 하는 동안 조직되고 분류되는 것으로부터 오는 감각이다. 그러므로 신체를 보지도 만지지도 않고, 무엇을 하는지 느낄 수 있는 감각이다. 운동계획(motor planning)은 정확한 촉각과 전정감각, 고유수용성감각과 신체지각이 통합된 것이다. 이 단계에서는 아동들이 보고들을 수 있으나 그들의 감각기관의 조직은 좀더 기본적인 감각에 의존하게 된다. 생후 1년이 되면 이 단계가 활발해지며 만 6세가 되면 거의 완성된다.

세 번째 단계는 청각과 전정감각의 통합과 기본감각들과 시각의 통합이다. 뇌에 있는 청각언어중추는 전정감각을 필요로 한다. 청각은 언어이해와 언어발달에 필수적인데 전정감각이 뇌에서 처리하는 것을 도와야 가능하다. 시각은 촉각, 전정감각과 고유수용성감각을 통합하여 많은 경험을 증가시킬 수 있다. 기본적인 감각처리 과정에서 안정성과 일관성을 갖게 되면 아동은 눈과 손의 협응능력과 시지각의 향상을 가져오며, 목적 있는 활동들을 할 수 있으며, 시작과 끝을 알게된다. 이 단계는 생후 1년이 되면 가능해지며 만 3세가 되면 활발해진다.

네 번째 단계는 전체 뇌의 기능을 형성하기 위하여 모든 것이 함께 기능 한다. 이 단계는 아동이 학교에 들어갈 무렵에 발달된다. 이는 주변의 많은 사람과 사물에 대처해야 함으로써 집중력, 조직력, 자아존중, 자아통제, 자신감, 학습능력, 추리능력과 뇌 기능의 분화(specialization)가 형성된다. 분화의 대표적인 형태는 유전적으로 왼손잡이가 아닌 한 손의 섬세한 운동기술을 위하여 오른손을 사용한다는 것이다. 비슷한 현상으로써 뇌의 좌반구에서는 언어 기능을 담당하고, 우반구에서는 공간관계를 지각하도록 기능의 분화가 이루어진다. 그러나 뇌가 분화되기 전에는 서로 정보를 교환하고 함께 작용하였다. 분화는 모든 초기 수준의 발달 단계를 통합하여 나타나는 산출물로 감각운동 발달의 모든 단계가 완성되어야만 자연적으로 나타나는 것이다(Ayres, 1979).

5. 감각통합의 기능장애

감각들은 분리되어 일할 수 없다. 감각들은 신체적으로 우리가 누구이고, 우리가 어디에 있는지, 그리고 우리 주변에서 무엇이 어떻게 진행되는지의 복합적인 그림을 완성하기 위하여 다른 감각들과 함께 일한다. 감각통합은 감각정보를 조직화하여 이러한 복합된 그림을 완성하기 위한 책임이 있는 두뇌의 중요한 기능이다. 대부분은 자동적으로, 무의식적으로, 노력 없이 효과적인 감각통합을 한다. 그러나 감각통합 기능장애를 가진 경우는 이 과정이 비효율적이고, 정확성을 보장하지 못할 뿐 아니라 노력과 집중을 요구한다. 감각통합의 기능장애를 가진 경우 나타날 수 있는 증후들은 다음과 같다.

    피부 접촉, 움직임, 빛, 또는 소리에 과민 또는 과소반응을 보인다.

    쉽게 산만하다.

    사회적 그리고/또는 감정적 문제를 가진다.

    활동수준이 높거나 낮다.

    신체적으로 둔하거나 주의부족을 보인다.

    충동적이고, 자아조절이 부족하다.

    상황의 이동에 어려움이 있다.

    자신을 편안하게 하거나 가라앉히는 능력이 부족하다.

    자아개념이 부족하다.

    말하기, 언어, 또는 운동능력에서 지연을 보인다.

    학습성취에 지연을 보인다.

환경과 효과적이고 효율적으로 상호작용 하는 능력에 영향을 주는 각각의 감각체계에는 과소반응(hyporesponsiveness)과 과민반응(hyperesponsiveness) 사이에 연속체가 존재한다.

6. 누가 감각통합에 문제를 가지는가 ?

대부분의 아동에서, 감각통합은 평범한 아동기 활동의 과정에서 발달한다. 그러나 감각통합이 효율적으로 발달하지 않는 아동들도 있다.  감각통합 과정에서 장애가 생기면, 학습, 발달, 또는 행동에서 많은 문제들이 생길 수 있다. 아동이 비록 머리가 좋지만, 연필을 사용하는데, 장난감을 가지고 노는데 또는 옷입기와 같은 자조활동(self-care)을 수행하는데 어려움을 가지고 있을 수 있다. 이러한 아동들은 놀이터에서 볼 수 있는 보통의 그네, 미끄럼틀 또는 정글짐을 사용하는데 공포와 불안감을 가진다. 그렇기 때문에 이러한 아동들에게서 움직임에 대한 두려움을 볼 수 있을 것이다. 또는 이러한 문제들과 반대로 억제되지 않고 과하게 활동적이고, 자주 넘어지며 위험한 상황으로 성급하게 달리는 아동들을 관찰할 수도 있다.  이러한 사례의 각각에서 감각 통합적 문제가 기본이  될 것이다. 감각통합의 먼 문제들은 학습, 사회적 기술, 자아존중을 방해할 수 있다.

1) 학습장애(Learning disabilities)

  발달 또는 학습문제를 가진 아동들에서 감각 통합적 문제들은 연구에서 분명하게 증명된다. 학교에서 학습장애로 고려되어진 아동의 70% 이상에서 감각통합 장애를 발견할 수 있다. 감각 통합적 문제들은 학습장애 아동에 대하여 제한된 것은 아니다. 감각 통합적 문제들은 지적 수준과 사회 계층 뿐 아니라 모든 연령 군을 포함한다.

학년기 아동의 30%에서 학습장애를 가지고 있는 것으로 추정한다. 연구에서 제시하는 대다수 학습장애 아동들은, 지능은 비록 정상적일지라도 감각 통합적 문제들을 가지고 있다. 학습장애 아동은 조산아들과, 조기 발달 문제들을 가지고 있는, 그리고 운동협응력이 부족한 아동들과 거의 비슷하다. 조기 치료는 이러한 아동들에게 감각통합을 향상시킬 수 있고, 문제가 일어나기 전에 학교에서 문제를 가지는 가능성을 최소화 할 수 있다.

2) 조산(Premature birth)

현대에는 많은 조산아들이 생존하나 그들은 다치기 쉽고, 쉽게 과 자극 받은 신경체계와 복합적인 의학 문제들을 가지고 세상으로 나온다. 부모들은 그들의 조산아에게 유해한 과 자극을 피하면서 적절한 발달에 필요한 감각 양분을 어떻게 주어야 하는지 가르칠 필요가 있다.

3) 자폐와 발달장애들(Autism and other developmental disorders)

자폐는 감각처리 과정에 심한 어려움을 가지고 있는 것이 특징이다. 자폐 아동들은 일반적이지 않은 다소의 감각 형태를 찾아내려고 하지만, 다른 형태의 감각에는 극단적으로 과민 반응을 보인다. 비슷한 특성은 발달장애를 가진 아동들에서도 자주 볼 수 있다. 감각처리 과정의 향상은 사람들과 환경들과의 접촉을 통하여 더 생산적인 접촉을 아동들에게 제시한다.

4) 직무태만과 물질남용(Delinquency and substance abuse)

많은 연구에서 학습장애 아동들은 성장 이후에 직무태만, 범죄행위, 알코올중독, 약물남용에 대한 위험을 가지고 있다고 지적한다. 학교에서 반복되는 실패는 자신을 파괴하는 활동으로 눈을 돌리게 한다. 감각통합과 학습문제를 가진 아동들을 돕기 위한 치료는 실패의 악순환을 차단함에 의해 나중에 가지게 될 심각한 사회 문제들을 예방할 수 있다.

5) 스트레스와 관련된 장애(Stress related disorders)

아동기에 나타나는 감각 통합적 어려움 들은 성장을 방해한다. 직장에서 일을 최상으로 수행할 수 없는 성인에서 감각 비효율은 스트레스를 가질 수 있다. 첨가하여, 부모에서 볼 수 있는 스트레스인 mounting 증후는 아동학대, 집안에서의 폭력, 그리고 세대 차에 대한 문제들을 야기한다. 이러한 문제들의 감각처리 과정 요소의 인식은 그들의 가정생활과 일에서의 보다 나은 만족을 성취하기 위하여 사람들을 돕는 중요한 요소로 기여한다.

6) 뇌손상(Head injury)

사고로 인한 두부손상과 뇌졸중은 감각 기능에 심한 영향을 가질 수 있다. 이러한 영향으로 고통받는 사람들은 가능한 가장 좋은 회복을 갖기 위해 치료받을 가치가 있다. 이러한 상황의 발생에 대하여 그들의 감각손상은 그들에게 치료를 제공하는 전문인에 의해 다루어져야만 한다. 

7. 감각통합기능의 평가

가. 발달력

나. 일반적인 놀이 환경이나 학교, 집 등의 환경에서 관찰한다. 아동의 문제 행동에 관한 정보 및 아동과 관계된 환경에 관한 정보를 수집한다.

다. 임상관찰

구조화되고 형식화된 관찰로 감각통합의 작업치료 평가에서 주로 사용된다. 내용에는 감각통합기능과 관련된 신경계 통합의 증후와 특정 과제, 반사등이 포함된다.

라. 검사도구

     (1) Sensory Integration and Praxis Tests, 1985

     (2) Southern California Sensory Integration Test, 1972

     (3) Southern California Postrotary Nystagmus Test

        (Vestibulo-Occular function), 1975

     (4) Miller Assessment for Preschoolers, 1982

     (5) Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, 1978

     (6) DeGangi-Berk Test of Sensory Integration, 1983   

     (7) Test of Sensory Functions in Infants(TSFI), 1989

     (8) The Sensorimotor Performance Analysis, 1989

     (9) Clinical Observations of Motor and Postural Skills(COMPS), 1994

8. 감각방어(Sensory Defensiveness)

감각계의 장애이다. 하나 또는 그 이상의 무해한 감각 자극에 대하여 방어(defensive) 또는 회피(fight or flight)의 반응을 나타내는 증후이며, 보호 감각(protective senses)의 과민 반응에 의해 나타난다(Wilbarger와 Wilbarger, 1991). 감각 방어를 가진 사람들은 개인에 따라 자신만의 반응 스타일을 가지고 있다. 반응의 스타일에는 회피, 공포, 불안, 과잉행동 또는 다른 감각을 찾는 행동(sensory seeking) 등이 있을 수 있다(Wilbarger와 Wilbarger, 1999).

신체가 감각을 받아들이는 과정의 하나(접촉-촉각, 소리-청각, 맛-구강, 움직임-중력, 눈-시각, 빛, 움직임, 후각-냄새)에 감각방어를 가질 수 있다. 대부분은 감각방어의 여러 유형이 함께 나타난다.

감각방어를 가진 경우 행동적, 사회적, 감정적 증상들이 나타날 수 있다. 이러한 2차 적인 효과는 다른 문제들과 분리되어 나타나기도 하지만 함께 나타나기도 한다. 습관과 학습된 공포는 치료하지 않으면 계속적으로 나타날 수 있다. 증상은 개인에 따라 다르지만 스트레스와 걱정의 정도에 영향을 받는다.

- 자극이 적은 주변환경을 위험한 것으로 또는 alarming으로 잘못 지각할 수 있다.   

- 습관과 행동의 유형은 주변에서 방해하는 감각을 피하거나 편안함을 가질 수 있는 감각을 찾는 것으로 발달된다.

- 유해한 기억을 무서운(traumatic) 경험으로 저장될 수 있다.

(1) Mild  행동은 정상적이나 생활에서 사소한 것에 불편함을 갖는다. 예민하며, 지치기 쉽고, 변화를 싫어하며, 주말에 쉬어야 한다.

(2) Moderate   두 개 영역이상에서 감각방어의 증상을 갖는다. 사회적 관계에 어려움이 있으며, 새로운 상황의 공포로 인하여 놀아나 탐험에 제한이 있으며, 변화에 대하여 저항이 있다.

(3) Severe   감각방어로 인하여 생활의 모든 것에 방해를 받는다. 이러한 아동들은 다른 장애 즉 자폐증, 발달장애, 언어, 인지기능, 학습, 정신과적 장애를 또한 가질 수 있다.

가. 감각방어의 원인

감각 방어의 원인은 정확히 밝혀지지 않았으나 감각 방어를 가진 아동의 약 50%에서 가족들도 감각 방어를 보인다고 하여 유전적 가능성과 감각 박탈로 인한 가능성, 신체 학대로 인한 가능성 등이 제시되고 있다.

나. 감각 방어의 유형

촉각 방어(tactile defensiveness)는 접촉이나 촉각 경험에 대하여 과민반응을 나타내는 것이다. 촉각 방어를 가진 사람들은 다른 사람과의 접촉을 피하거나, 백화점이나 음식점 등 사람이 많은 장소를 싫어하며, 머리를 감기거나 자를 때 싫어하며, 특정한 옷을 싫어하는 등의 많은 반응을 보인다. 구강 방어(oral defensiveness)는 음식의 특정 형태나 재질을 회피하며, 입으로 하는 일반적인 활동들에 대하여 과민 반응을 보이는 것이다. 양념이나 뜨거운 음식에 대하여 과민 또는 과소 반응을 보이기도 한다. 회피의 방법은 부드러운 음식을 회피하는 경우가 있는가 하면 거친 음식을 싫어하는 경우도 있으며, 특정 감각을 찾는 행동으로 입안에 물건을 넣어 씹거나 빠는 행동을 하는 등 개인에 따라 차이가 있으며 그 정도도 다양하다. 영아기부터 먹는 것에 대한 다양한 문제를 가질 수 있다.

중력 불안(gravitational insecurity)은 머리 위치 또는 머리 움직임의 변화에 대하여 부적절한 공포를 나타내는 반응이다. 중력불안을 가진 경우는 바닥에서 발이 떨어질 때 또는 머리가 뒤쪽으로 또는 아래로 될 때 공포를 느낀다. 그러므로 자전거를 타거나, 계단을 내려오거나, 놀이도구에 올라가는 것과 같은 특정 움직임을 경험할 때 공포를 느낄 것이다.  

자세 불안(postural insecurity)은 중력불안과 유사한 것으로 자세 조절의 어려움 때문에 특정 움직임을 두려워하고 회피하는 것이다. 편안하지 않거나 다양한 지면 위를 이동할 때 또는 균형을 잃을 것에 대하여 두려움을 가질 수 있다.

고유수용성감각 방어(proprioceptive defensiveness)는 압박 또는 견인에 의해 관절에 주어지는 자극에 저항하는 것이다. 서있거나 물건을 밀거나 제자리 뛰기 등과 같이 관절에 무게가 가해지는 것을 피하는 아동들도 있다. 고유수용성감각 방어는 드물고 찾기 어렵지만 가지고 있다면 다른 유형 보다 많은 문제가 된다.

청각 방어(auditory defensiveness)는 특정 소리에 과민 반응을 보이는 것이다. 청소기 소리, 엔진, 화재경보 등 환경에서 발생되는 소리들을 받아들이는데 문제가 있다. 치료방법으로 소리를 들려주는 것은 도움이 되지 않는다. 이는 기계소리, 글씨 쓰는 소리 등을 계속 듣게됨으로써 집중을 할 수 없게 된다.   

시각 방어(visual defensiveness)는 빛과 시각적 산만에 과민 반응을 보이는 것이다. 외출 시는 빛을 차단하기 위하여 선글라스 또는 모자를 착용하며, 시각적 산만, 눈맞추기를 피하는 등의 행동을 보인다. 시각체계는 복잡한 것을 볼 때 보아야 하는 것을 보는 것과 주변에 있는 것을 보는 2가지 체계가 있으나 시각 방어를 가진 경우는 마주보고 이야기하면서도 눈은 옆을 보고있는데 이것은 외부의 자극으로부터 자신을 보호하는 것이 더 중요하기 때문에 주변만을 보게된다.

그 밖에 후각, 미각, 온도감각, 진동감각 등을 포함하는 감각 방어가 있다(Kinnealey 등, 1995).

 

다. 감각방어의 평가

감각 방어를 확인하기 위한 기초 도구는 Clinical History Interview이다. 평가를 하는 목적은 감각 방어의 진단, 환자와 가족의 교육, 치료 계획을 세우는데 있다. 평가의 접근은 첫째, 다양한 감각에 대한 반응에 관하여 질문한다. 이때 어떤 감각에 대하여 회피 반응을 보이는지 또는 찾는 반응을 보이는지 알아낸다. 둘째, 감각 방어 행동이 발달과정의 특정 연령에 국한된 것인지, 전 과정에 걸쳐 나타나는지 알아본다. 셋째, 일반적인 각성수준(arousal level)과 활동수준에 관한 정보를 얻는다. 하루 중 특정 시간 또는 환경적 감각 자극과 관련된 각성수준의 변화를 알아본다. 넷째, 주중과 주말의 상황, 생일파티와 같은 특정상황, 음식점 또는 시장 등의 특정 장소에서의 행동에 관한 정보를 얻는다.

평가시 감각력을 완전히 알아야하고 감각방어의 경우 모든 영역에 대하여 주의 깊게 관찰한다. 평가 후 증상 목록을 작성한다. 개인적으로 주의할 사항과 의학적, 신체적, 정서적 상황에 대하여 알아야 하며, 감각 방어의 치료효과를 지연시키는 요소 즉 호흡기 장애, 근긴장도, 가족의 스트레스, 그 밖의 질병 등의 요소를 찾아야 한다.

라. 감각방어의 치료

감각방어 치료를 실시하는 사람은 신경학에 기초한 감각처리 이론, 감각방어가 무엇인지, 감각통합 이론에 대하여 알아야 하며, 치료 경험과 지식이 있는 사람에게 지도를 받아야 한다. 치료계획은 부모, 환자, 그 밖의 전문가들의 도움으로 실행될 수 있는 프로그램을 세워야 한다. 치료는 종합적이고 집중적인 개별치료를 필요로 한다. 치료의 단계는 첫째, 인식과정으로 감각방어의 증상을 알아내어 목록을 작성하며, 왜 이러한 증상이 일어나는지 밝혀야 하며, 가족들에게 감각방어에 관하여 교육하는 것이 중요하다. 둘째, 감각식이(sensory diet)를 제공하는 과정이다. 일정한 간격을 두고 음식물을 섭취함으로 인해 효과적인 활동을 하는 것과 같이 감각식이 또한 일정한 시간에 주어져야 하며, 경우에 따라 감각간식(sensory snak)을 제공해야 한다. 감각식이를 제공 할 때는 시간과 비용, 힘에 대한 효과를 분석하는 것이 중요하다(Wilbarger, 1995). 셋째, 전문가에 의한 치료 과정으로 Wilbarger Protocol을 사용하여 집중적으로 치료하는 것이다. 치료 과정에는 부모와 계속적으로 연락하고 치료의 진행 상황을 지속적으로 기록하며 관찰(monitor) 한다. 치료목표에 도달하면 치료를 중단한다.

마. 감각통합치료의 원리

감각통합치료에서는 특히 세 가지 기본감각--촉각, 전정감각, 고유감각--에 중점을 두어 치료한다. 촉각은 피부를 통해 느끼는 감각이고, 전정감각은 내이(귀)안에 있는 평형감각기관에서 담당하는데, 머리 위치의 변화로 인해 오는 자세의 변화를 탐색하는 감각이고, 고유감각은 우리 몸의 근육, 관절, 건을 포함하며, 무의식적으로 몸의 위치를 뇌에 전하는 기능을 담당한다.

① 촉각

- 촉각체계에서는 피부의 가벼운 접촉, 압력, 온도, 통증감각 정보를 뇌에 전달하는 기능    을 함

- 촉각장애가 있는 경우, 누가 만지면 움츠리고, 특정한 질감이 있는 음식 또는 특정 종    류의 옷감으로  만든 옷을 거부하고, 머리감기나 세수하기를 싫어하고, 손에 흙이        나 모래 묻히는 것을 피하고, 물건을 조작할 때 손 전체로 하지 않고 손가락 끝으로 만   지는 경향이 있음.

- 잘못된 촉각기능체계로 인해 아동은 자신감이 없어지고, 고립되고, 화를 잘 내고, 주의가 산만해지고, 과잉행동을 하게됨. 이렇게 잘못된 촉각체계에서는 외부의 가벼운 자극(살짝 건드리는 가벼운 접촉)에도 과잉으로 반응하는 촉각방어 현상이 일어나는데, 즉 가벼운 자극에도 신경계가 지나치게 반응하여 뇌활동이 과도하게 지속되는 현상을 말함

- 이런 상황에서 차분하게 생각하고, 계획하고, 행동하는 일을 뇌가 허용하지 않기 때문    에, 촉각장애가 있는 아동은 주의 산만하고, 과잉행동을 하게 됨

② 전정감각

- 전정감각체계에서는 눈을 감은 상태에서 머리를 옆으로 기울일 때, 머리가 기울어진 것   을 알려주는 감각기능을 함

- 전정감각체계에 장애가 있으면 전정자극에 지나치게 예민해져서 그네타기, 미끄럼틀     타기, 계단 오르내리기 놀이에 겁을 내고, 바닥이 고르지 못한 곳에서 기거나 걷는 것    조차 피하게 됨. 즉, 공간에 대해 두려움을 갖기 때문에 동작이 둔해짐

- 전정감각 기능장애가 있는 아동들은 과소 전정감각 자극현상 때문에, 부족한 양을 채우기 위해 몸을 한없이 흔들거나 뛰고, 뺑뺑 도는 행동을 하게 됨

③ 고유감각

- 몸을 구부리거나, 앉거나, 옆으로 기울기, 계단 오르기 등을 할 때 관절이나 근육을 각    자세에 맞게 조절함으로써 넘어지지 않고 동작을 하도록 도와주는 기능을 함

- 쓰기, 숟가락 사용하기, 컵으로 물 마시기, 단추 잠그기와 같이 작은 물체를 조작하는     손동작의 기능을 담당함

- 새로운 동작을 모방할 때, 손과 발을 어떻게 어느 방향으로 어느 정도 구부리고 펴야     하는가를 판단해서 동작을 모방하는 기능을 담당함

- 고유감각체계에 장애가 생기면 다음과 같은 현상이 발생할 수 있음

     О  동작이 둔함

     О  잘 넘어짐

     О  공중에서의 몸의 자세 조정 결함(예, 그네를 못 탐)

     О  몸의 자세가 부자연스러움

     О  아기 때 기는 행동을 잘 못함

     О  단추나 지퍼 같은 작은 물체 조작을 잘 못함

     О  밥 먹을 때 흘리고 먹음

     О  새로운 동작 배우기를 싫어함

- 위의 세 감각기능체계에 문제가 생기면 다음과 같은 문제가 발생할 수 있음

     О  감각자극에 대한 반응이 너무 없거나 너무 지나칠 수 있음

     О  활동수준이 너무 낮거나 너무 지나치게 높아 쉴새없이 과잉행동을 함

     О  끊임없이 움직이거나 쉽게 피로를 느낌

     О  대근육/소근육 운동 발달이 미숙함

     О  위의 문제로 인해 언어장애, 학습지연을 초래함

     О  충동적이고 주의 산만함

     О  계획성이 결여됨

     О  새로운 상황에 적응력이 떨어짐

     О  쉽게 좌절하고, 공격적이고, 고립되기도 함

9. 감각통합치료의 목표

- 감각기관을 통해 들어오는 자극을 중추신경계가 잘 조직화하는 능력을 키워주기 위해    아동에게 적합한 수준의 감각자극을 제공해 줌

- 들어온 감각자극을 상황에 맞게 억제시키거나 적절히 조절하는 훈련을 시킴

- 외부로부터 들어온 감각자극을 조직화해서 효율적으로 반응하는 능력을 키워줌

감각통합치료를 통한 치료효과의 기대

- 균형 및 평형감각 향상

- 촉각방어 현상(가벼운 피부접촉에 대해 지나치게 예민함) 감소

- 몸의 굽히기/펴기 동작 향상

- 공중에서의 신체감각 향상(예, 그네타기)

- 자신과 주위상황에 대한 인지도 향상

- 대근육 운동 향상

- 눈, 손 협응동작 향상

- 시지각 변별력 향상

- 다른 사람과의 상호 교류향상

- 생각을 잘 정리하는 능력 향상

- 지시 따르기 향상

- 학과 학습능력 향상

- 정서적인 감성 향상

- 자신감 향상

- 성취에 대한 동기 향상

10. 감각통합 증진 활동

가. 아동지도

(1) 가정에서의 하루 일과를 조직화해서, 가능하면 아동이 매일의 일과를 미리 예측할 수    있도록 하면 아동에게 큰 도움이 됨

(2) 일상생활에서 가족구성원이 지켜야 할 규칙과 보상 및 벌칙을 일관되게 유지함

(3) 가족 또는 아동의 스케줄을 큰 달력에 표시하여, 매일 또는 매주의 일과를 시각적으로 강조해줌. 아직 글자해독이 가능하지 않은 아동은 특별한 이벤트를 스티커나 사진을 이용해서 만듬

(4) 하루 일과 중에서 아동에게 특별한 임무를 부여해서, 책임감, 성취감, 자신감, 가족     구성원으로서의 일체감을 갖도록 도와줌. 예를 들면, 취침시간에 문 잠그는 일, 또는    식사시간에 물 컵 놓는 일, 잘 때 벗은  옷을 옷걸이에 걸기 등임. 이것을 3)항에 있    는 이벤트 달력에 표시해도 좋음

나. 감각통합 증진 활동

감각통합치료에서는 아동의 선호도 존중을 매우 중요하게 여긴다. 왜냐하면, 아동이 특정 자극을 싫어하거나 좋아하는 것이 신경생리학적으로 합당한 이유가 있다고 보기 때문이다. 어떤 아동에게는 진공청소기 소리가 폭격소리처럼 두렵게 들릴 수도 있고, 어떤 아동은 부드러운 깃털이나 얇은 실크 옷감에 고통스러울 정도로 간지럼을 탈 경우도 있다. 특정 자극을 싫어하거나 회피할 경우에는 아동이 견디어 낼 정도의 자극을 조금씩 제공해야 한다. 따라서 아래에 제시된 활동을 아동에게 적용할 때, 아동의 행동을 주의 깊게 관찰하고, 아동의 선호도를 존중해주는 것이 필요하다.

<가정에서 할 수 있는 감각통합 증진활동>

1) 목욕할 때

- 때밀이 수건으로 문지르기.

- 비누칠 거품, 로션을 사용해서 문지르기

- 면도크림을 벽에 풀어서 손바닥으로 그림 그리기

- 목욕 후 로션을 몸에 바르고, 마사지하듯 깊게 눌러주기

- 몸에 파우더를 뿌리고 솔질하듯 문지르면서 털어 내기

2) 식사준비 때

- 부침 준비 밀가루 반죽하기 (팔과 손 근육 증강됨)

- 손칼국수 만들 때, 밀반죽 방망이로 밀기

- 컵에 물 따르기

3) 식료품 가게 쇼핑갈 때

- 손수레 차 밀기

- 손수레에 식료품 담고 꺼내기

4) 식사시간

- 음료수는 빨대를 사용해서 마시기

- 오징어, 고기 같은 질긴 음식 씹기

5) 청소시간

- 진공청소기로 청소할 때 가구 옮기는 것 돕기(무거운 것 들기)

6) 휴식/놀이시간

- 엄마와 함께 흔들의자에 앉아서 책 읽어주기

- 푹신한 어른 베개 사이에 아동을 넣고 누르는 샌드위치 게임하기

  (또는 아동을 담요로 둘둘 말아서 누르기 게임하기)

- 의자, 휴지통, 화분, 장난감 등을 군데군데 늘어놓고 장애물 피해 가는 게임하기

7) 동네 산책하기

- 아동을 앞세워 아는 집 방문하기

- 아동을 앞세워 공원으로 산책 가기

8) 정원에서 할 수 있는 일

- 땅파기

- 씨앗 심기, 풀 뽑기

- 돌 모아서 탑 쌓기

- 미니 농구 대 또는 트램폴린을 준비해서 놀기

9) 취침시간

- 수면에 문제가 있을 때 부드러운 천으로 감싸주기, 두꺼운 담요나 누비이불을 덮어주기(무게가 안정감을 줌)

- 잠들기 전에 천천히 흔들어주기

10) 병원에 가거나 미장원에 가기를 거부할 경우

- 외출 전에 머리를 꾹꾹 눌러서 마사지 해주기

- 무거운 느낌이 드는 모자 씌우기

- 등에 어깨걸이 가방을 메고 가도록 하기(무게를 느낄 수 있도록)

4절  놀이치료

1. 놀이의 개념

아동에게 음악을 들려주고 그림을 지도하며 운동을 같이 해준다고 해서 그 자체를 음악치료, 미술치료, 운동치료라고 할 수 없듯이, 같이 놀아준다고 해서 놀이치료는 아니다. 정신치료의 이론이나 기법을 일상생활에서의 대화나 대인관계에 응용하면 좋은 결과를 가져올 수 있는 것처럼, 놀이 및 놀이치료의 개념을 이해하고 그 개념을 실제 일상생활에서 응용하는 것은 아동들의 발달에 많은 도움을 줄 뿐 아니라 놀이를 통하여 아동들과의 관계형성이 촉진될 수 있다. 또한 놀이를 통하여 아동들이 행할 수 있는 일의 능력을 강화시켜주고, 흥미를 갖게 해줄 수 있다. 이를 위하여 부모나 교사가 아동의 발달에 도움을 줄 수 있도록 도움을 주고자 그 개념에 대해 알아보고자 한다.

1) 놀이(play)란?

놀이는 인간이 사용하는 최초의 의사소통 형태 중 하나이므로, 아동에게는 자연스러운 자기표현과 의사교류 양식이 된다. 아동의 놀이는 성인의 말과 비슷한 것으로, 아동은 놀이를 통해 관계를 탐색하거나 자신의 감정을 표현하고, 자신이 이해한 것을 표현하고, 자신의 욕구를 충족시켜 나가게 된다. 그러므로 아동의 놀이를 관찰하다보면 아동이 외부세계를 어떻게 인식하고 있는지, 의사소통에 대해서는 얼마나 알고 있는지, 또한 이것을 얼마나 잘 사용하고 있는지 알 수 있다.

이러한 아동놀이에 대한 의미를 찾기 위해서 초기 연구들은 아동의 놀이발달 순서에 초점이 맞춰져 있었지만, 최근 들어서는 특히 상징놀이와 아동의 창의력, 인지능력, 사회기술, 충동조절, 언어능력과의 관계를 밝히려는 연구가 많이 이루어지고 있다. 이것은 아동의 놀이가 아동의 전 발달영역과 밀접한 관계가 있다는 것을 보여주는 것이라 할 수 있겠다. 그러므로 이를 종합해 볼 때, 아동에게 있어서 놀이는 자기표현의 한 방법이 됨과 동시에 자신이 현재 도달해 있는 발달 수준을 그대로 보여주는 수단이 된다. 

그 동안 놀이에 대해 진지하게 탐색해 온 많은 연구자들은 아동이 현재 가지고 있는 󰡐�추상적 사고․문제해결능력․사고의 유연성․의미의 다양한 수준을 이해하는 능력󰡑�이 놀이를 통해 나타날 뿐 아니라, 그 동안 습득한 기술을 놀이를 통해 연습하고 통합해나가면서 아동의 발달이 촉진된다고 하였다. 바로 놀이의 이런 특성을 아동의 전반적인 발달을 평가하는 것에 적용해 볼 수 있다. 아동들이 세상을 바라보는 창의 역할을 하는 아동의 놀이를 평가해보면 아동이 가진 지식 뿐 아니라 이를 현실 세계에 어떻게 이용하는지도 알 수 있게 된다. 즉, 아동의 놀이는 아동의 발달을 전체적 맥락에서 이해할 수 있는 도구가 되는 것이다. 

또한 놀이를 통해 일반 아동이 아닌 신체․정서 발달에 어려움을 가지고있는 아동을 평가하는데 적용될 수 있다. 여러 유형의 아동집단간에 놀이형태를 비교해보았을 때, 어려움을 가진 아동집단과 정상아동집단 간의 놀이형태에 의미 있는 차이가 있음을 알 수 있다. 즉, 어려움을 가진 아동들은 정상집단의 아동들에 비해 창조적인 놀이를 즐기지 않고, 계속 혼자 놀려고 하고, 같이 놀아주는 사람보다 장난감에만 몰두하고, 상호작용이 필요한 놀이를 많이 하지 않는 등 놀이의 양과 질에 차이가 있었다.

즉, 이처럼 놀이과정 시 나타나는 아동의 놀이 행동은 현재 아동이 가지고 있는 정서와 행동 발달의 어려움을 반영하고 있으므로, 놀이는 아동의 문제를 진단하고 놀이치료를 실시할 때 치료계획을 세우는 기초도구로 유용하게 사용될 수 있다. 또한 놀이는 아동의 발달을 촉진시키는 것 외에도 현재 아동이 도달해 있는 발달지점과 내면의 역동을 평가할 수 있는 도구가 되며, 더 나아가 놀이를 통해 아동을 상담하는 놀이치료의 과정과 효과를 검증하는 도구가 될 수도 있다. 

2) 놀이의 특징

  - 놀이란 즐거운 것이다(pleasurable).

  - 놀이는 내적인 동기에 의해 유발된다(intrinsically motivated).

  - 자유롭게 선택된다(freely chosen).

  - 놀이는 그대로의 사실이나 현실에 충실하지 않는다(nonliteral).

  - 적극적으로 참여한다(actively engaged in).

  - 외부의 보상이나 다른 사람에게 의존하지 않는다(object independence).

  - 놀이는 기계적인 것이 아니며(noninstrumental), 특정한 의도나 목적이 없다(no goal).

  - 놀이는 낯설거나 두려운 상황에서 일어나지 않는다.

3) 놀이의 기능

첫째, 놀이의 힘은 비범하고 진지하다. 유아기부터 8세까지 아동 생활 그 자체가 놀이이다. 이 활동을 통해 아동의 자발성과 성장이 촉진된다. 둘째, 놀이는 아동에게 활동의 자유를 부여하고, 아동이 다스릴 수 있는 상상의 세계를 제공해 준다. 셋째, 놀이세계에서는 유아 자신이 결정권자이며 놀이의 지배자이다. 넷째, 놀이는 모험의 요소를 가지고 있어서 불확실성과 도전을 내포하고 있다. 아동은 놀이를 통해 물질세계를 탐색해 나가는 방법을 획득하고, 판단력을 키우고 성인의 역할을 학습한다. 다섯째, 놀이는 발달의 기초가 된다. 언어습득의 기초를 제공하거나, 신체적 능력을 숙달시키는 기회를 제공하고, 학교 학습은 놀이를 통해서 구체화 될 수 있다. 여섯째, 놀이는 대인관계를 형성하는 독특한 힘을 가지고 있다. 일곱째, 놀이는 흥미와 주의집중 능력을 신장시킨다. 여덟째, 놀이는 중요한 활력소의 역할을 한다.

4) 놀이와 발달

(1) 신체성장과 놀이

놀이에서 가장 활발하게 움직이는 것은 신체활동이다. 특히 생후 1년간은 신체발달이 가장 빠른 시기이다. 유아가 참여하는 모든 신체적 경험은 숙달감을 증가시켜주고 호기심을 일깨워 준다. 유아는 근육을 많이 움직일수록 신체적, 정서적 긴장이 해소되고 성장, 발달이 이루어지고 즐거움이 커진다. 신체활동 체계에는 혼자의 힘으로 성장해야 하는 일련의 과정이 있지만, 좋은 건강과 영양이 신체성숙을 위한 전제조건이다. 공식적인 학교교육이 시작되지 전, 즉 생후 처음 몇 년 동안에는 신체발달을 촉진하기 위해서 놀이경험을 충분히 제공해야 한다. 발달에 따라 신체를 통제하고 학습하는데 민감한 시기가 있다. 생후 초기에는 손가락 조작과 입으로 맛봄이 동시에 일어난다. 구강만족도 신체성장의 근본이 된다. 구강만족과 동시에 제공되는 청각경험은 출생시부터 지속적으로 발달하는 감각이다. 초기에 유아는 소리모방을 하고, 그 다음 그 소리를 반복한다. 유아가 사용하는 소리의 궁극적 목적은 자신의 욕구나 감정을 표현하고, 주변사람을 통제하기 위함이다. 말이 늦는 아동은 자신의 욕구나 감정을 표현할 기회를 갖지 못하며, 이러한 욕구도 충족되지 않는다. 민감기에 적절한 놀이는 신체 통제를 유연하게 하고, 이 활동을 통해 아기는 자율감을 획득하고, 자존감이 커지므로 아동의 발달단계에 맞는 놀이감이 필요하다. 신체활동을 통한 모-자 관계가 잘 이루어지면, 아동은 자신의 신체기술을 계속 탐색하고, 확장하고, 동시에 자신의 환경에 숙달하고자 하는 의지를 형성한다. 신체적 자아가 부적절하다고 느끼면, 신체적으로 두려운 느낌을 갖게 되고, 이것은 욕구불만을 가져와서 여러 가지 이상행동을 표출하기도 한다. 그러나 과잉보호는 아동이 행동하기 전에 미리 알아서 해 주기 때문에 아동이 스스로 해 볼 기회를 갖기 못하여 발달이 일어나지 않는다.

(2) 사회성발달과 놀이

아동의 사회성발달은 아동의 유연성, 의사소통 능력, 자신을 돌보고 관리하는 행동, 사회적 태도와 아동의 행동을 관찰하여 측정할 수 있다. 사회성은 타인을 알고 수용하는 능력, 영양상태, 신체적 보호상태, 부모의 사랑, 가족으로부터 인정받음 등을 기초로 하여 적절한 장난감의 제공, 놀이친구, 충분히 놀 수 있는 기회의 제공 등으로 길러진다.

가. 연령과 사회성발달

대인관계의 경험은 생후 초기의 생활이 결정적인 역할을 하며 이것은 개인을 형성하는 힘이 된다. 가정에서의 부모역할은 사회적 태도와 행동을 자각하게 한다. 특히 어머니는 생후 1년이 될 때까지 아동에게 안정감, 행복감을 갖게 하는데 중요한 역할을 한다. 어머니가 떠나야 할 시기가 되면, 유아는 어머니와의 분리를 극복해야 한다는 어려움은 있지만, 모-자 분리는 이 시기에 필요한 절차이다. 만약 모-자 분리를 두려워해서 어머니가 아동을 그대로 두면, 아동은 자기 신뢰감이나 적절한 사회성을 계발할 기회를 놓치게 된다. 어머니의 목소리나 얼굴에 아기가 미소를 보이는 것은 사회적 자각의 시작이다. 감각자극은 유아에게 아주 중요한 경험이 된다.

나. 아동의 사회화 촉진 방법

아동의 사회화를 시도하기 위해서는 몇 가지 활동이 제안된다. 첫째, 아동의 활동에 가족을 포함시킨다. 가족들의 활동에 아동을 참여시키는 것보다는 아동의 활동에 가족이 참여하는 것이 더 효과적이다. 둘째, 다양한 연령의 아동들과 활동하게 한다. 셋째, 놀이로 사회적 기능을 시험하게 한다. 가정에서도 가능한 한 아동만을 위한 시간을 할애하고, 놀 수 있도록 도와주는 공간이 필요하다. 아동의 사회적 성장은 언어기능과 밀접한 관계가 있다.

(3) 아동의 성격발달과 놀이

성격발달에 영향을 미치는 요인 중에서 선천적으로 타고나는 신체적 자질이나 타고난 기질은 이미 아기가 갖고 태어나는 특성이다. 그러나 생후 일년간 받게 되는 양육방식, 아동이 조작하는 물질세계, 사회적 공감대를 형성하고 가치감을 느낄 수 있는 성인과 또래들과의 인간관계는 아동의 양육과정에서 충분히 통제할 수 잇는 요인들이다. 후천적으로 아동의 성격발달에 영향을 주는 요인은 부모와의 상호작용, 환경으로부터의 반응, 가족과 또래 집단에서의 사회적 수용, 놀이환경으로 요약할 수 있다.

성격발달에 영향을 미치는 후천적 요인으로는 첫째, 보모와의 상호작용에서 어머니는 편안함, 안전, 사랑 등 아동을 둘러싸고 있는 세상에 적절하고 충분한 감각자극을 제공하는 역할을 한다. 모-자 관계에서 긍정적 자아와 부정적 자아가 형성되지만, 아버지도 유아의 정체감 형성에 영향을 준다. 아버지와의 관계는 유아에게 심리적으로 견고하게 지탱해 줄 승리감을 제공한다. 아동은 각기 다른 기질을 타고난다. 아동의 능력을 고려하지 않은 부모의 판단은 부모가 생각지도 않은 뜻밖의 상처를 아동에게 줄 수도 있다.

둘째, 아동을 둘러싼 주변 환경으로부터의 반응은 아기에게 중요한 영향을 미친다. 성격형성은 아동의 일상생활에서 행한 자발적인 반응에 따라 형성된다. 배가 고픈 아기는 먹고 싶다는 욕구를 울음으로 표현하지만, 정해진 수유시간을 엄격하게 지키는 부모는 아기에게 우유를 주지 않게 되어 아기의 욕구라 충족되지 않을 수 있다. 아기가 보낸 울음이나 미소 같은 최초의 신호에 대해 적절한 결과가 제시되지 않으면, 아기는 자신의 욕구를 표현하려는 노력을 하지 않는다. 이러한 결과는 아기의 성격발달에 지체를 가져올 수도 있다. 아동이 실망을 느끼면 놀이가 아동의 유일한 구원이 될 수 있다. 실제 생활에 영향을 미칠 수 있으면 혼자 힘으로 가상적인 놀이세계를 만들고 놀이에서 자신이 바라고 추구하는 현실의 모든 요소를 갖게 된다. 가상적인 놀이는 외부환경을 통제할 수 없다고 느낄 때 하게 되며, 아동은 가상놀이를 통해 환상, 숙달감, 현실의 요구와 제약을 피한다. 놀이를 통해 자신의 능력에 대한 충만감을 느낄 때, 자아가 발달되고, 이것은 현실과 환상을 구별하고, 논리적으로 사고하는 능력을 발달시키게 된다. 이러한 관계가 확고해지면 아동은 가상적인 놀이를 포기하게 된다.    

(4) 인지발달 단계와 놀이

아동의 적응과 관련하여 놀이는 동화가 강하게 작용되는 상황이며, 모방은 조절의 연속이라고 하였다. 인지가 발달함에 따라 놀이는 점차 복잡해져서 기능놀이, 상징놀이(가상놀이), 규칙 있는 게임의 세 단계로 발달된다.

2. 놀이와 놀이치료

1) 놀이치료의 정의와 필요성

놀이치료는 훈련된 치료자가 심리적 문제를 지닌 아동을 돕기 위해 체계적으로 놀이의 치료적 힘을 적용시키는 대인관계 과정으로 정의 내릴 수 있다. 놀이에 대한 정의는 다양하게 제시되고 있지만 일반적으로 놀이란 '즐거움을 동반하는 활동으로서 특별한 목적을 갖고 있지 않은 활동'이며 내부적으로 동기화 되는 특성을 갖고 있다. 아동은 발달수준에 따라 신체를 통제하고 학습하는데 민감한 시기가 있으며 신체활동 체계를 통해 혼자의 힘으로 성장해야 하는 일련의 과정이 있다. 이러한 민감기에 적절한 놀이, 즉 신체적 통제를 잘 하면 아동은 자율감을 획득하게되고 신체적 자아발견을 촉진하게 된다. 이때 부모가 해야하는 가장 큰 역할은 자녀의 정서적 욕구를 이해하는 것이다. 특히 부모는 아동의 환경을 통제해주는 역할을 하는데 이러한 의도적인 환경통제는 놀이를 통해 행해질 수 있다. 무언가를 발견하고 만져보고 통제하고 재창조하고 시행, 모험을 해보도록 격려받음으로써 새로운 놀이에의 도전과 호기심을 갖게되며 이때의 성공은 자신감을 증진시킨다. 이러한 적극적 놀이경험을 통해 아동은 자신에 대한 이미지, 자신이 할 수 있는 것과 할 수 없는 것에 대한 이해를 형성하게 된다.

이렇듯 아동들에게 있어서 놀이활동은 자기표현을 하기 위한 자연스러운 매개물이 되기 때문에 아동임상의 여러 측면에서 놀이를 이용할 수 있다. 첫째, 놀이는 아동문제의 진단을 명확하게 해주고 문제에 대한 이해를 하는데 도움이 될 수 있다. 즉 놀이에서 표현되어지는 바를 통하여 아동의 대인관계 형성 능력, 산만성, 공격성, 소망, 자신에 대한 인식 등을 관찰할 수 있다. 또한 아동이 자신의 문제를 어떻게 보는가를 이해하는데도 도움이 된다. 둘째, 놀이를 통하여 아동과의 관계형성을 촉진할 수 있다. 특히 놀이 이용은 언어표현 능력에 결함이 있거나 말하기를 주저하는 아동들에게 도움이 된다. 셋째, 놀이를 통하여 일상생활에서 아동이 놀이하는 방법을 파헤칠 수 있으며 불안감에 대한 방어기제를 파악할 수 있다. 넷째, 의식적인 내용을 말로 표현하는 것을 도와줄 수 있다. 다른 방법으로는 표현하기 어려운 분노나 불안과 같은 감정을 비난을 받지 않고 표출할 기회를 제공한다. 이러한 이용은 아동이 어떤 내용에 대해 이야기하는 것을 심히 꺼릴 때 도움이 된다. 다섯째, 놀이를 통하여 무의식적인 내용이 상징으로 표현되는 것을 도와주며 이때 동반되는 긴장과 불안을 완화시켜줄 수 있다. 여섯째, 놀이를 통하여 아동들의 일상생활에서 행할 수 있는 일의 능력을 강화시켜 주고 흥미를 갖게 해줄 수 있다. 놀이는 다른 상황에서도 유용하게 사용될 수 있는 사회적 기술을 발달시키는데 도움이 된다. 또한 새로운 역할을 시도해볼 수 있는 기회를 줌으로써 안전한 환경에서 다양한 문제 해결 방법을 시험해보게 한다.

이렇듯 놀이는 아동 심리치료의 중요한 부분이 된다. 왜냐하면 어린 아동의 경우 아직 언어적 표현을 숙달되게 할 수 없기 때문에 놀이를 통해 정서적 표현을 촉진시키고 치료자와 아동간의 의사소통을 가능하게 연결시켜줄 수 있기 때문이다. 특히 학령전기 아동들은 감정이나 희망의 추상적 특성들과 관련된 능력이 부족한 상태이므로 이 연령의 아동이 심각한 정서적 갈등을 갖게되면 스트레스, 좌절, 불행 등을 표현하는데 있어서 어려움을 갖게 된다. 성인의 경우라면 자신의 감정을 완화시키는 하나의 수단으로써 타인에게 이야기를 하겠지만, 아동들은 놀이를 통해 내재된 분노, 공포, 좌절 등을 드러내고, 새로운 사고와 행동을 하는데 필요한 안전감과 자신감을 얻게 된다. 

2) 놀이치료의 목표

놀이치료에서는 관계가 중요하며 최종적 목표는 정서적 성장이다. 즉, 나는 누구이고 나는 무엇이든지 할 수 있다는 확신감과 자아존중감을 고취시키는 것이 놀이치료의 목표가 된다.

3) 놀이치료의 대상

놀이치료는 어떠한 아동에게 가장 효과적이겠는가? 놀이치료는 아동의 정서불안, 행동장애, 과격행동, 학교 부적응 등의 정서장애 아동들뿐만 아니라 자폐나 주의 산만, 전반적 발달장애 등의 문제를 지닌 아동들도 치료를 받기 주 대상이 된다. 발달장애의 경우 놀이치료 한가지에만 의존해서는 안되며 특수교육과 함께 병행이 될 때 가장 효과적이다. 즉 전반적으로 발달이 지체되었기 때문에 그 부분에 대해서는 특수교육을 받아야 한다. 하지만 아동의 정서면에 관련된 부분, 예를 들어서, 자신감이 없고 위축되어 있으며 정서적으로 불안하다면 그 부분에 대해서는 놀이치료를 통해 도움을 줄 수 있다. 이러한 아동들도 정서가 안정이 되고 자신감이 생기면 그들 나름대로의 한계가 있기는 하지만 그 안에서 자신의 잠재력을 최대한 발휘할 수가 있기 때문이다.

4) 놀이의 치료적 요인

치료적 요인은 놀이과정에서 아동에게 도움이 되는 요인이며 아동에게 특별한 영향을 주는 요인들이다. 놀이치료 과정에서 놀이치료전문가들이 다음의 놀이의 치료적 요인을 적절히 이용하여 아동들의 문제를 도와줄 수 있는 것이다.

(1) 저항의 극복요인

놀이는 아동에게 흥미 있고, 재미있고, 자연스러운 행동이기 때문에 놀이는 아동과 함께 행동하고 친밀감을 형성시키는 가장 좋은 방법이다. 일단 놀이치료자와 아동간에 관계형성이 되면, 아동은 놀이치료실에 오는 것을 좋아하고, 놀이치료자와 함께 필요한 변화를 일으키는데 동의한다.

(2) 의사소통

아동에게 놀이는 어른의 언어와 같이 자기 표현의 가장 자연스러운 매개체이다. 장난감은 아동의 단어이고 놀이는 아동의 자연스런 언어이다. 가상놀이(공상)는 언어만으로는 부적절한 아동들의 주관적인 감정들을 생생하고, 역동적이고, 개인적인 언어로 표현하는데 필수 불가결한 것들을 제공한다. 놀이는 의사소통의 특별한 형식이다. 놀이는 의식적인 수준의 놀이와 무의식적인 수준의 놀이로 나눌 수 있다. 의식적인 수준에서 놀이는 아동이 말로 표현할 수는 없지만, 인식하고 있는 그들의 생각과 감정들을 행위 하도록 허락한다. 의식적인 사고와 감정표현에 덧붙여 아동은 자신의 무의식적인 소망과 갈등들을 표현하는데 놀이를 사용한다. 놀이를 통해 아동은 사고, 감정, 그리고 자신이 전혀 의식하지 못했던 갈등들을 나타낸다.

(3) 자아존중감 형성

놀이는 아동의 내적 욕구를 탐색하고, 환경을 만족스럽게 터득하게 하는 동기화된 활동이다. 유아는 침대에 매달린 모빌을 인식하고, 그 모빌을 때리고, 모빌이 움직이는 것에 주목한다. 이러한 놀이경험들은 힘, 통제력, 환경을 통제했다는 느낌을 제공해 준다. 아동들은 즐거운 활동에 열중하고 그것을 더 오래 계속하려는 경향이 있다. 그러한 고집이 작업을 완수하여 성공으로 이끄는 원동력이 된다. 놀이는 또한 새로움, 다양함, 그리고 도전이며, 또 작업에 몰두하도록 강화시키는 역할을 한다.

(4) 문제를 해결할 수 있는 창조적 사고력

놀이는 아동들의 문제해결 능력을 향상시키도록 격려한다. 놀이에서는 아동들이 실패에 대한 두려움 없이 새로운 선택을 하여 실험하도록 허락되었기 때문에 아동의 창조성과 융통성을 조장시킨다. 아동기의 가상놀이는 성인의 창조력과 혁신적인 문제해결과 연관되어 있다.

(5) 감정적인 이완(정화)

정화는 치료적인 이완을 위한 강력한 정서(부정적이거나 긍정적인 정서 모두)의 해소와 관련이 있다. 놀이치료에서 아동은 이전에는 표출하기 힘들었거나 못했던 강렬한 분노, 슬픔, 불안 같은 감정을 이완할 수 있다.

(6) 억압된 감정의 해소요인

놀이에서 아동은 감정을 적절하게 해소함으로서 서서히 외상경험을 동화하고 정신적으로 해소할 수 있다. 아동들은 비슷한 상황을 놀이함으로써 외상을 준 사건과 스트레스 사건을 다룰 수 있고 점차 극복해 간다. 놀이에서 아동은 사건을 통제하며, 그 상황은 꾸며진 것이기 때문에 불안이 적다.

(7) 역할극 요인(새로운 행동의 연습과 획득, 공감을 하게됨)

가장놀이는 역할극을 통해 다른 대안적인 행동을 할 기회를 제공한다. 역할놀이는 3세경부터 시작된다. 놀이치료에서 아동들은 이전에는 생각해보지 못한 새로운 행동을 연기하도록 격려되며, 이런 방식으로 행동할 때 어떻게 느끼는지를 경험하도록, 또 새로운 행동의 리듬과 조화를 고려하도록 격려 받는다.

타인의 역할을 연기함으로써, 아동들은 연기했던 사람들의 관점에서 그들 자신의 반영된 정체성에 관한 안목을 얻는다. 역할연기를 통해서 아동들은 또한 감정이입 능력, 즉 자신을 다른 사람의 입장에서 객관적으로 볼 수 있는 능력, 그리고 그것으로 인해 다른 사람의 생각, 감정, 행위를 이해할 수 있는 능력을 발달시킨다. 아동이 타인의 관점에서 상황을 경험하면 할수록 덜 이기적이 된다. 사회적 가장놀이는 사회적 경쟁과 동료들의 인기, 그리고 갈등 해결 기술과 관련이 있고, 감정이입과 역할수용은 상상놀이와 연관되어 있다.

(8) 환상/상상요인(→환상적 보상을 받음)

놀이의 주된 치료기능 중의 하나는 개인의 유연하고도 다양한 상상력의 이용을 향상시키는 것이다. 아동은 상상을 통해 스스로에 관해 배우고 자신들의 세계를 확장한다. ‘가장한다’는 것은 아동에게 세상에 대한 어떤 힘을 부여한다. 이것은 아동이 실생활에서 잘 적응하지 못할 때에도 현실을 자신들의 바램과 일치시킬 수 있는 지역이다. 상상은 아동의 지겨움, 외로움, 불안, 질투, 공포를 치유할 수 있다. 또한 아동의 충동성, 무계획성, 빈약한 감정이입 경향을 극복하도록 도울 수 있다.

(9) 애착형성

아동이 안전한 애착감을 형성할 수 있는 한가지 방법은 감각운동 놀이를 통해 긍정적인 부모-자녀관계를 반복해 보는 것이다. 접촉과 미소를 포함하는 즐거운 상호작용은 놀이실에서 아동과 애착을 형성할 때 가장 자연스럽고 즐거운 방법이다. 아동의 발을 간지르거나, 목마를 태우거나, 아동이 매우 재미있다고 느끼는 다양한 신체적인 방식으로 함께 놀아주는 것과 같은 즐거운 활동에 초점을 맞춰야한다. 강하고 즐거운 경험을 통해서 아동은 스스로의 기술과 신체에 대해서 잘 알고, 다른 사람과 즐겁게 지낼 수 있는 사람으로서의 자아감을 얻는다.

(10) 긍정적 정서(자아상승이 일어남)

놀이의 가장 기본적이고 분명한 측면은 아동들이 놀이를 즐긴다는 것이다. 놀이는 그 자체만으로 즐거운 행위이기 때문에 놀이를 하도록 아동을 자극할 필요가 없다. 아동들은 재미있기 때문에 논다. 놀이에 수반되는 긍정적인 면은 두 가지 강력한 치료적 장점을 갖고 있다. 첫째, 행복감을 준다. 둘째, 즐거움은 생활에서 오는 스트레스에 대한 강력한 해독제이다.

(11) 공포의 발달적인 극복요인(성장과 발달이 됨)

아동이 놀이상황에서 이완되어있는 동안 두려운 장면에 노출시키는 것은 , 즉 놀이의 즐거움은 공포가 증가되더라도 상반된 활동을 할 수 있어서 아동은 원하는 행동을 할 수 있다. 예를 들어 어둠에 대한 공포는, 아동이 불꺼진 방에서 노는 것을 반복함으로서 극복된다. 처음에 아동은 잠깐동안만 불꺼진 방에서 어른과 함께 놀게된다. 점차적으로 그 방에서 머무는 시간 간격은 증가된다. 반복되는 놀이경험을 통해서 낯설음과 두려움은 친숙해지고 더 이상 무섭지 않게 된다.

   

3. 발달장애 아동의 놀이치료

1) 발달장애 아동에게 놀이치료를 실시하는 이유

교육기관, 또는 가족이 관심을 가질 정도로 확실하게 부적응 행동을 보이는 발달장애 아동은 흔히 심리치료 형태가 요구된다. 발달장애 아동은 주변의 환경자극과 정보를 이용하는데 많은 어려움이 있고 아동 스스로 환경에 적응하는 능력을 기르기에는 아동이 갖고 있는 전체 능력이 부족하기 때문에 여러 가지 문제들을 일으킨다. 또한 환경에 적응할 적합한 능력이 없기 때문에 일상생활에서 부적응 행동을 보이고, 이러한 아동은 임상적 의뢰에 기초하여 놀이치료나 다른 형태의 심리적 중재가 필요하다. 그러나 부적응 행동이 상당 기간 지속되어 이미 문제가 심각해진 아동들이 치료상황에 자유로이 참여해서 자신의 문제에 대한 통찰을 발달시킬 수 있으리라는 것을 기대하기 어렵다. 따라서 주변 자극들을 자연스럽게 습득할 수 있는 능력이 부족한 이러한 아동의 특성과 관련하여 이 아동들을 체계적으로 지도하여야 하고 의도적으로 일상적인 일을 가르쳐야 한다. 치료서비스 현장에 의뢰된 아동은 부적응 행동이 이미 상당기간 지속되어서 실패경험과 부적절한 사회적 상호작용으로 이미 문제가 심각하다. 이에 발달지체가 심할수록 치료자는 치료과정에서 지시와 간섭을 더 많이 한다. 따라서 장애가 심할수록 직접적인 중재가 필요하고 그러므로 치료사의 직접적이고 의도적인 중재가 주로 사용되는 행동치료 접근의 놀이치료가 효과적이게 되는 것이다.

아동은 또래로부터 배우는 경향이 있다. 또래를 모방하는 과정은 치료자의 다른 어떤 중재에 못지 않게 가치 있다. 그러므로 아동은 개별적인 치료보다는 아동집단 속에서 더 잘 배울 수 있다. 그러나 아동이 상호작용을 할 수 있는 인지 수준이 되어 있지 않거나, 상호작용을 원하지 않거나, 주의 산만하여 상호작용을 할 수 없을 때에는 개인적인 접근이 더 가치가 있다. 이러한 결정은 아동의 욕구표현과 변화되어야 하는 행동형태에 따라 달라진다. 아동이 타인과의 상호작용을 할 수 있고 하려고 한다면, 또래집단에서 많은 도움을 받을 수 있고 유치원이나 놀이방, 집단놀이 치료에 참석하는 것이 바람직하다. 그러나 상호작용을 하지 못하거나 하려고 하지 않는다면, 1:1의 개별치료를 먼저 시작한 다음, 집단치료로 진행되어야 한다.

놀이치료에서 의도하는 것은 또 다른 행동수정의 과정이 아니라, 놀이를 통해서 적응행동에 큰 어려움을 느끼는 생활환경들을 경험시키는 것이다. 아동은 단지 ‘공격적이다’, ‘산만하다’, 혹은 ‘뇌손상’이나 ‘자폐증’이라는 이유만으로 심리치료에 의뢰되지 않는다. 오히려 아동은 환경 자극 때문에 규칙적으로 드러나는 특정행동이 있을 때 심리치료에 의뢰된다. 이러한 행동들은 주변환경을 방해하고, 아동이 극단적으로 사람들의 눈에 거슬리는 행동을 하여서, 가족들은 아동을 그 환경으로부터 떼 놓도록 압력 받게 된다. 치료자의 역할은 그러한 특정행동이 무엇인지, 아동이 환경자극에 대처하기 위해 사용하는 특정 인지 양식은 무엇인지를 결정하는 것이다.

2) 놀이치료 목표

일반적으로 (사회적) 기능 수준과 행동통제 수준 향상으로 학습, 성장 능력을 촉진하고 이로 인해 보다 행복하고 유용한 사람이 되게 하는 것이 주된 목표라고 할 수 있겠다. 발달장애아동에게서 보여지는 인격(심성)변화는 정상아처럼 행동측면과 지적측면 모두에서 활동할 단서를 환경에서 찾아낼 수 있어야 한다. 이들 아동들은 주변에서 제공되는 정보에 이끌리지 않는다. 그들이 아는 모든 것은 힘든 노력과 아주 수고스러운 방법으로 겨우 얻은 지식이 대부분이다.

아동이 지역사회의 일원이 되면, 기능수준에 관계없이 사회에 적응하기를 요구한다. 처음 어린 시절에는 적응하기 어려웠어도 점차 성인이 되어 사회관계의 변화로 인해 극복할 수 있는 아동도 있고, 주변사람들이 환경을 구조화시켜서 어렵게 적응하던 아동이 성장하면서 더욱 더 적응이 어려워지기도 한다. 만약 아동이 소속감을 갖고 있다면, 이러한 문제를 쉽게 해결할 수도 있다.

발달장애아동에게 가장 주목되는 행동변화는 사회적 자극의 의식, 그리고 이러한 자극의 발달정도의 의식, 행동선택에 이용되는 능력과 관련되어 있다. 이것은 사회적으로 인정받고 개인적으로 보상받는 행동양식을 생성한다. 그러나 개개 아동들의 요구가 다르고. 스스로 갖고 있는 자아상, 자신의 기타 경험 이외에도 주변사람, 즉, 가족, 친구, 그리고 또래로부터 받은 경험에 차이가 있기 때문에 쉽게 공식화되지 않는다. 이것은 놀이치료가 학습경험을 제공하지만, 개개인의 경험에 따라 발달된 정서화된 태도를 다루는 것이므로, 치료자가 주는 것과 아동이 받는 것은 다르다.  

3) 놀이치료 과정

(1) 기본 가정

가. 제대로 기능할 수 없거나 적절한 대처기술(coping skill)을 발휘하지 못하는 아동일수   록 보다 더 직접적, 지시적인 개입을 필요로 한다.

    과정:

   ①아동이 무엇인가를 한다(아무 것도 안 할지라도 '무엇인가'한다는 것을 인식한다)

   ②치료자는 아동에게 무엇을 하고있느냐고 물으면서 개입한다.

   ③아동이 어떤 식으로든 반응하면 치료자는 그 활동에 대해 기술한다.

     예)"블록을 쌓고 있구나"

   ④아동이 어떤 식으로든 반응을 하지 않으면 치료자는 강요하고 아동이 어떤 반응을 할 때까지 행동설명을 중단한다.

나. 체계적으로 지도할 때, 또는 문제행동을 없애거나 약화시킬 때의 치료는 단기로 실시하며, 가장 중요한 행동 한 두 가지의 수정을 이끄는 직접적 절차여야 한다.

다. 아동들은 서로로부터 배우기 때문에 개인보다 집단형태일 때 치료가 보다 효과적이기도 하다. 그러나 위에서도 지적하였듯이 상호작용을 할 수 있는 인지수준이 되어있지 않거나 주의 산만한 경우는 집단치료보다 개인치료가 더 적합하다. 집단은 최대가 4명이고, 이때 보조치료자 1명은 있어야한다.

치료형태의 결정은 아동에게 필요한 것이 무엇이며, 변화되어야할 행동이 어떤 것인가에 따라 행해져야한다. 또한 위의 기본가정의 내용은 치료자뿐만 아니라 아동의 부모나 주로 아동을 양육하는 양육자가 인식하고 있어야할 사항이기도 하다. 보기에 아무 것도 하고 있지 않은 상황일지라도 아동만의 세계를 인정해주고 이해해주어야 진정으로 아동에게 도움을 줄 수 있다.

치료자는 아동의 발달과 경험 수준에 맞게 상황을 설정하고 아동의 다양한 행동을 이끌어낼 수 있는 구조를 선택한다. 사회에서 수용되지 못하는 행동을 계속하면 치료자는 아동의 행동에 간섭하고 아동이 간섭을 받지않으려고 행동을 바꿀 때까지 계속 요구한다. 수용 가능한 행동 시에는 아동이 행동을 계속하도록 놓아둠으로써 보상한다.

전반적인 놀이치료 과정은 아동의 발달적 요구에 따라 조정되어져야하며, 이는 놀이치료에서 사용하는 여러 자료들의 구조 정도를 조정함으로써 가능하다.

4.  아동의 특성에 따른 양육법과 놀이감 선택

놀이감을 선택할 시 가장 중요한 것은 아동들의 욕구수준에 맞는 것이어야 한다. 예를 들어 냄비를 보고 아동이 호기심을 느끼고 만져보고 무언가를 계속 탐색한다면 냄비도 그 아동에게는 좋은 놀이감이 될 수 있다. 꼭 장난감 가게에서 파는 장난감만이 놀이감이라 생각하지 말고 아동이 호기심을 가질 수 있는 대상을 선택하는 것이 좋다.

호기심과 함께 발달정도도 중요하다. 장애의 정도가 심하거나 경할지라도 아동은 아동만의 성향을 갖고 있음을 인정하고 그에 맞는 장난감을 제공해주어야 한다. 너무 단순한 것을 주면 아동은 금새 지루해하는 반면 너무 어려우면 충분히 놀지 못해 좌절을 겪는다. 아동의 발달수준에 맞는 다양한 장난감을 주되 여러 방법으로 사용할 수 있는 융통성 있는 장난감을 고르는 게 좋다.

1) 외향적인 아동

  특성: 주위에 친구가 많고 유형도 다양하다

        낮가림이 없고 사람들 앞에 나서기를 좋아한다

        잠깐 안보는 사이에 끊임없이 일을 저지르고 야단을 쳐도 그때뿐이다

        운동량이 많으며 다소 산만하다

        집에서 노는 것보다 밖에서 노는 것을 좋아한다.

외향적인 아동은 자신의 에너지를 충분히 밖으로 표출시켜줘야 한다. 일반적으로 외향적인 성격과는 달리 바둑을 가르친다든지 밖에 못나가게 하는데 그렇게 하면 에너지를 표출할 기회가 없어 다른 문제행동으로 표출하게 된다. 충분히 아동의 에너지를 발산하게끔 특징에 맞게 사용할 수 있는 놀이감을 제공해준다. 특히 신생아는 밖으로 나가기 쉽지 않으므로 욕조에 놀이감을 제공하여 물놀이를 실컷 할 수 있게 해준다. 소금을 넣어 손이 불지 않게 방지하고 밀가루, 천연과일즙을 풀어 색다름을 제공한다. 

<예> 소리가 크게 나는 큰북(우리 나라 전통 북), 공던지기, 다트던지기, 물놀이, 타일 벽에 물감 칠하기, 트램블린, 풀바 넘어 다니기, 실외놀이기구, 일상생활에서 쓰는 주방기구 등. 이런 활발한 놀이감을 제공하여 지칠 때까지 가지고 놀게 한 후 퍼즐이나 노래부르기 등의 차분한 환경을 제공하면 효과가 좋다.

2) 내성적인 아동

   특징: 혼자서 노는 것을 좋아한다

        사람들 앞에 나서는 것을 싫어한다

        얌전하고 수줍음이 많다

        자기 주장이 없고 자신감이 없다

        모든 일에 침착하다

        밖보다 집에서 노는 것을 좋아한다

        움직이기 싫어한다

내성적인 아동도 마찬가지로 그 특성에 맞게 놀이감을 제공해준다. 나서기 싫어하는 아동을 데리고 자꾸 밖으로 나가 활동성 있는 놀이를 하면 아동들은 해보지도 않고 겁부터 먹게 된다. 이럴 때일수록 조용히 앉아있으면서 에너지를 표출할 수 있고 또 아동에게 편안한 느낌을 줄 수 있는 놀이감을 준다.

<예> 작은북, 모래놀이, 신체놀이. 점토놀이(주무르는 것). 다양한 모양의 도화지위에 그림 그리기, 다양한 질감과 색상의 종이, 모양변형이 되는 인형, 소꿉놀이, 퍼즐, 동요테이프 등

3) 반항적인 아동

   특징: 자기 주장이 강하다

        무엇이든 자기 방식대로 하려고 한다

        자기 뜻대로 되지 않을 때는 불만을 표시한다

        물건을 던진다

        거칠고 적대적이다

        야단을 쳐도 별 반응이 없다

이런 아동들은 대부분 부모가 조건화시켜줬을 경우가 많다. 자기의 의견을 제때 들어주지 않고 울거나 거칠게 굴면 부모가 들어줬을 경우 조건화가 된다. 이럴 때는 무관심하거나 또는 다른 호기심을 유발시킬 수 있는 다른 놀이감을 주어야 한다. 그리고 아동의 에너지를 활동적인 놀이로 발산하도록 유도한다. 공격성을 누구나 인정하는 방법으로 풀어 가는 것이다.

<예> 점토놀이, 물놀이, 모래놀이, 블록놀이는 형체가 없는 것을 마구 주무르고 모양을 만들고 부숨으로써 성격을 완화하고 공격성을 발산할 수 있도록 하는 것. 또는 신체활동, 펀치볼, 볼링놀이, 망치놀이, 인형놀이 등

4) 말이 늦은 아동

아동이 언어발달이 현저하게 늦고 있다면 먼저 언어발달 이외의 발달에는 어려움이 없는지 살펴보아야 한다. 대부분 말이 늦으면 다른 면에서도 발달이 늦기 때문이다. 신체적인 발달, 운동발달, 감각능력의 발달 등은 다른 아동과 비교할 때, 어려움이 없는지 알아보아 아동의 발달지체의 원인을 찾아야 근원적인 도움을 줄 수 있다.

이런 아동들은 동화책을 읽어주는 것보다 노래를 많이 불러주거나 챈트를 많이 해준다(글에 음률을 섞어 얘기). 또한 입을 정확하게 움직여서 들려주는 것이 중요하다. 말을 따라 해보라고 하면 아동들은 안 되는 말을 하려고 해서 힘이 들고 금방 지친다. 또한 언어에 대한 부담이 가중되며 좌절감에 쉽게 포기해 언어사용을 거절할 수도 있다. 이럴 때는 단순한 상징놀이가 가능한 놀이감이 좋다

<예>전화놀이, 큰 인형이면서 움직이는 인형, 타악기, 자기소리 녹음해서 듣기, 입으로 부는 장난감, 촛불 끄기 등

 

5. 아동의 부적응 행동

1) 공격적 행동

일반적으로 어린 아동은 자기욕구를 즉각적으로 만족시키려 하는데, 커가면서 포기할 줄 알고, 자기 자신의 욕구를 자제하면서 다른 사람의 의사를 존중하는 것을 차차로 배우게 된다. 만약 아동이 자신과 가장 가까운 주변인물의 칭찬과 인정을 충분히 받게 되면 그 만족스러움 때문에 당장 원했던 욕구를 충족시키려는 행동을 보다 쉽게 자제할 수 있다. 이런 방법으로 아동은 사회적인 질서를 무난하게 익혀 나간다. 그러나 최초로 교육시키는 사람, 즉 부모가 아동의 생리적인 1차적 욕구를 채워주지 못하거나 아동이 만족할 만한 사랑과 인정을 받지 못하고, 뿐만 아니라 최소한의 어떤 대안책도 발견하지 못한다면 아동 내부에서는 심한 공격적인 영향이 싹트는 것이다.

또한 공격적인 행위유발의 주요근거는 당연스런 활동, 움직이고자 하는 욕구, 그리고 하고자 하는 아동의 욕구가 억압당하고 방해받을 때이다. 난폭하고 화를 잘 내고 내성적이거나 아니면 잔인한 행동으로 공격심을 나타내는 아동들에게는 기본적으로 다음과 같은 두 가지 방법을 취한다. 우선 아동 마음속에서 자라고 있는 또 누적된 공격심을 마음껏 발산하고 또 발산해볼 수 있는 기회를 주고, 다음으로는 어린 아동이 자신의 내적인 역동성을 긍정적인 활동으로 유도하게끔 환경조건을 바꾸어 아동의 행동을 건전하고, 바람직한 일로 유도한다. 

아동다운 활동 격려해 주기 

바깥에서 마음껏 뛰어 놀고, 사다리나 나무 등을 이리저리 기어오를 수 있게 하고, 아동이 장난을 하다가 옷이나 몸이 좀 더러워져도 상관하지 말고, 물을 가지고 첨벙거리며 놀 수도 있고 모래와 진흙에서 마음대로 뒹굴고 놀 수 있게 허용한다.

아동의 공격표출 이해하기

아동에게 자신의 공격성을 직접적으로 그리고 거리낌없이 나타내어도 괜찮다고 일러준다.

건전한 행동으로 유도하기

아동이 자신에게 누적된 공격심을 발산할 수 있어야 비로소 그 공격성을 점차 적절하고 분별력 있는 행동으로 옮길 수 있다. 이때 중요한 것은 아동의 자립심을 권장하고, 벌을 주는 교육 대신 아동의 개성을 존중한다.

부모나 교사는 스스로 자기 비판해 보기

2) 지나치게 인정받으려는 행동

일반적으로 어리석은 행동, 유치한 행동 등은 3～4세된 아동들에게서 흔히 볼 수 있다. 겉으로 나타나는 행동의 종류는 다양하겠지만 이런 아동들에게 공통적인 것은 부적절하거나 지나치게 자기를 인정받고자 하는 욕구를 나타내고 있고, 또한 그러한 행동 때문에 자기자신은 물론 다른 사람의 삶을 어렵게 만든다는 점이다.

아동이 또래 집단의 아동들로부터 배척 당하고 동료관계가 어려워질 정도로 부적절하게 행동하는 때가 있다. 이것은 인정받고자 하는 그 아동의 욕구가 지나치고 부적절하기 때문이다. 예를 들면, 절대로 지려고 하지 않거나 또 놀이에서 자신이 강자라는 것을 부당할 정도로 만끽하려 하고 약자에 대하여 아주 고소해 하며 쾌감을 보이는 행동과 같은 경우이다.

또한 어리석은 행동, 우스꽝스러운 짓, 허세 부리기, 지나친 자기인정 같은 행동들은 완전히 자기 자신에 대해서 불확실하기 때문에 나타난다. 자신에게 필요한 관심과 배려를 찾지도 못했고 부모나 교사의 사랑과 관심의 표시 또한 접해보지 못한 아동은 무의식적으로 최소한의 인정을 받기 위해 어른들의 주목을 끌고자 노력하게 되는 것이다.

이 외에도 또래의 놀이 친구가 없을 때나 자극이 결핍되어 있을 때 인정받으려는 행동들이 나타난다.

관심 깊은 배려와 주의 기울여주기

무엇보다도 아동에게 조건 없이 그리고 끊임없이 관심과 주의를 기울여 주는 것이 필요하다. 이를 통해서 아동은 어리석은 행동과 허풍떠는 행동을 하여 무마시키려는 결핍된 자신감을 얻을 수 있다. 

같은 또래와 접촉하도록 도와주기

아동이 같은 또래들과 어울리도록 도와주되 서서히 그리고 강요하지 않으면서 놀 수 있게 유도한다. 그리고 아동이 놀이 친구들 틈에서 자시 주장을 하는 것을 배우도록 이끌어 준다. 아동의 주 양육자가 보이지 않게 신경을 써야 하는 것이다. 

자극주기

칭찬과 인정을 해주어 아동이 무언지 해내려는 의지와 능력을 갖도록 도와준다. 단, 무조적적인 칭찬보다는 “**가 이것을 참 잘하는구나(잘했구나). 그래서 엄마는 정말 좋다(기쁘다)”, “**가 이걸 했으면 아빠는 참 좋을 것 같다” 식의 칭찬을 통해 아동이 스스로 하려는 의지와 책임감을 동시에 배울 수 있도록 해야 한다. 

3) 이기적 행동

이기적인 행동은 아동이 친구를 사귈 때 또는 또래들과 함께 어울려 놀 때 받아들여지지 않기 때문에 문제가 된다. 이것은 어떤 집단에서도 개인 한사람의 지나친 요구를 계속해서 받아줄 수 없으며, 완전히 충족시켜 줄 수도 없기 때문이다.

  * 충분히 성숙하지 못했을 때

  * 지나치게 다 들어주고 응석받이로 키울 때

  * 가정에서의 형제관계로 인해서

  * 질병으로 인한 특혜일 때

  * 특별한 대우를 받음으로 해서 아동의 이기적 행동이 나타나게 되는 것이다. 아동들은 다른 사람들의 관심사에 대해서 이해할 수 있어야 함을 물론 자신의 욕구와 바램을 자제하여, 다른 사람들의 주장을 받아들이고, 그 정당성을 인정하는 것도 배워야 한다.

보살펴주기 

자신의 욕구가 늘 무시되는 아동은 다른 사람의 욕구도 인정하지 못한다. 부모나 교사의 보살핌을 받음으로서 아동은 자신의 욕구를 스스로 조절할 수 있으며 다른 사람의 욕구를 인정하고 그에 맞게 보살펴 주는 것도 배우게 된다.

배려해 주기와 이해심 가져주기

사랑하고 공감할 수 있는 능력을 키울 수 있게 위해서는 아동 자신도 사랑을 받아보고 배려나 이해심을 경험해 보아야 한다.

예외 상황을 지속적으로 만들지 않기

예외 상황을 자주 적용하여 자녀를 지나칠 정도로 버릇없이 키우거나 아동들의 요구를 너무 많이 들어주어서는 안 된다. 이런 양육태도에서 아동은 자기가 다른 사람에 대해 무엇을 기대해야 하고, 해서는 안 되는지를 배울 수 없기 때문이다.

4) 고집 부리기

발달상 고집부리는 시기가 있다. 이 시기에 아동은 성장해 가고 자립적으로 되어 가는 자신의 의지와 부모의 요구 사이에 당면해 있는 것이다. 고집 부리기 시기는 일반적으로 생후 3세 때이다. 물론 시기적으로 볼 때 고집의 강도와 표현행동에 따라 다양하여 어떤 아동은 2세 때에 나타나고 다른 아동은 4세 경에야 비로소 고집 부리기 시작한다. 강도 면에서도 “아니야”, “나는 그걸 하지 않을래”하는 등의 어투나 행동으로로 나타내는가 하면 심하게 소리지르거나 땅바닥에 들어 누워서 발버둥치며 악을 쓰기도 한다. 보편적으로 이러한 첫 번째의 고집부리는 시기는 어느 시간이 지나면 사라진다.

아동의 고집은 최초의 자아발달의 표시이다. 고집부릴 때 원하는 것을 할 수 있고 또 그럴 수 있어서 행복해 한다. 마치 새로운 물건을 발견했을 때처럼 고집부리는 새로운 능력을 실행해 보는 것이다. 전에는 별탈 없이 잘 지내왔던 아동이 자기환경에 저항하기 시작하며 자기부모, 주변 사람들과의 강한 결속에서 박차고 나와 하나의 독자적인 인격체로서 거부하는 것이다.

이러한 발달단계가 아동 편에서는 결코 쉽다거나 반가운 과정인 것만은 아니다. 오히려 어떤 심한 불확실을 필연적으로 따르게 한다. 왜냐하면 독립적으로 되는 순간부터 아동은 곧 외로워지고 또 바로 이 순간에 최초의 독립성을 실감하기 때문이다. 따라서 부모에게 “아니야”라고 부정하면서도 동시에 부모의 애정이 가득한 관심을 크게 원하는 것이다. 즉, 아동의 자아발달에서 특히 엄마, 아빠의 충분한 애정과 관심이 필요로 한다.

따라서 아동이 고집을 처음 부리기 시작할 때 부모가 그런 행동의 진짜 숨은 뜻을 찾아내서 이해심 있게 격려해 준다면 격렬한 고집형태는 아동에게 나타나지 않는다. 고집을 꺾으려는 보무의 강한 태도가 오히려 아동의 의지를 조기에 파괴하고 마는 결과를 가져와서 자시 나름대로 창의적으로 하고자 하는 노력을 더 이상 하지 못하게 하는 것이다.

아동에게 무엇을 요구할 때 아동의 개성을 존중하고 아동의 신체적, 정신적인 모든 발달상태를 고려해야 한다. 예로서 놀고 있는 아동에게 당장 그만 두고 와서 빨리 밥먹으라고 할 때도 그러하다. 실제로 놀이는 아동의 중요한 활동으로서 아동은 그 활동이 자신의 “작업형태”임을 배우는 것이다. 아동에게도 아동만의 작업을 서서히 그만둘 수 있는 여유를 주어야 하는 것이다. 밥을 먹기전 10분에서 5분전에 미리 아동에게 곧 밥을 먹을 것임을 알려주고 아동이 인형놀이를 한다면 “곰인형도 이제 배가 고프니까 밥 먹으러 간다”라고 재미있게 이야기하면서 권한다면 아동도 자연스럽고 기꺼이 따를 것이다.

또한 아동에게 자기가 취한 행동에 따르는 결과를 보여준다. 모든 행위는 논리적인 순서를 따르고 있기 때문에 아동이 자기 의지를 고집하면 그렇게 하도록 내버려두되 자신의 행동에 따르는 결과에 책임지게 된다. 이것을 아동도 충분히 이해하고 받아들이다. 예컨대 아동과 함께 시내에 나가려고 했을 때 아동이 자시 외투를 입지 않으려고 한다면 아동에게 “너의 그런 행동 때문에 나갈 수 없구나. 그래서 엄마는 매우 속상하다”고 말해 준다. “몇 번씩이나 말해야 되니. 왜 이렇게 말을 안 듣니”하는 식의 잔소리나 지적보다는 아동을 위로해주면서 “그래 나도 몹시 속상하구나. 너도 기분이 좋지 않겠구나”라고 말해 주며 아동의 마음을 인정해주고 읽어주는 것이 좋다.

또한 아동이 격심한 고집을 부릴 때 예컨대 땅바닥에서 뒹굴며, 발버둥치고, 자기 자신을 때리고 할 경우 이런 아동의 행동에 모른 척 해준다. 이런 행동은 대개 아무도 봐주는 이가 없게 되면 대개 그 의미를 잃게 되어 곧 중단되기 때문이다. 일관성 있게 무시하는 태도가 중요하다.

5) 틱행동

틱이 나타나게 되는 원인으로서 우선 움직이고자 하는 아동의 당연한 욕구를 저지하고 방해하는 독재적이고 꼼꼼한 교육을 들 수 있다. 그런 교육을 받는 아동들은 움직이려는 자연스런 충동을 마음껏 발산하려고 할 때마다 아주 엄격하게 금지되었다. 아동은 자신에게 끊임없이 계속되는 금지, 비난, 경고, 잔소리 등을 듣는다. 예로 “의자에 똑바로 앉아라”, “제발 발 좀 가만히 두어라”, “물어본 말에 대해서만 예기해라” 등들이 그것이다.

아동들은 움직이고 싶은 충동을 계속 억누르며 정신을 바짝 차려야 한다는 생각이 들면 신경이 아주 날카로워지고, 그 때문에 두려운 나머지 잘못된 행동은 될 수 있으면 하지 않으려고 애쓴다. 이와 같이 그릇된 행동들을 하지 않으려는 긴장되고 경직된 노력 때문에 결국에는 억눌려 있는 활동이 마음대로 움직일 수 없을 때, 이에 대한 억제가 바로 틱으로 나타나는 것이다.

흔히 근육경련을 막기 위해서 최하는 모든 지적이나 잔소리, 고치려고 하는 시도, 질책, 놀림들은 대개 틱행동을 부채질하고 심화시킨다. 아동이 어떤 근본적 요인 때문에 틱행동을 나타내는지 , 또한 그런 행동이 어떤 상황에서 특히 심하게 나타나는지도 살펴보아야 한다. 그리고 아동의 정신적인 긴장들을 풀어주는 것이 무엇보다도 중요하다. 그 동안 눌려있던 자발성, 자유로움들을 다시 누릴 수 있게 해준다. 즉, 아동 자신에게 주어진 자발성과 자유로움을 어떻게 발산하는지 가르쳐 주어야 한다. 

6) 손톱 물어뜯기

손톱 물어뜯기 그 자체는 사실상 아무런 해가 되지 않는 부적응 행동이다. 그러나 이 행동은 집안에서 늘 실랑이나 문제를 일으킨다.

손톱 물어뜯기는 외적, 공간적 구속이라기보다는 다양한 심리적 상태와 억압을 받고 있는 아동들에게 많다. 아동에게 자유로운 공간을 충분히 허용하지 못할 때, 그밖에도 아동에게 주어진 도덕적, 윤리적인 요구들이 지나치게 높고 그릇된 것일 때 나타난다. 또한 자신에게 주어진 요청에 대해 아동이 힘겹게 느끼면 그 무리한 요구는 아동을 불안하게 한다. 손톱 물어뜯는 행동은 대개 불안할 때도 나타난다. 불안은 열등감, 두려움, 기타 심리적 상처로 인한 가슴 깊은 곳의 긴장감들로 해서 일어나는데 이런 불안이 손톱을 물어뜯게 하는 행동의 원인이 된다.

아동이 손톱을 물어뜯는 것을 막기 위해서 벌을 가하고 금지시키고 잔소리하고, 얼러 주고 하는 것들은 실제로 아무런 쓸모가 없다. 이런 방법들이 일시적으로 행동을 중단시키기는 하나 또 다시 물어뜯는다. 그래서 비난과 잔소리는 오히려 아동의 내적 긴장감만을 가중시켜서 손톱 물어뜯으려는 충동을 보다 크게 하는 것이다.

원칙적으로 필요한 것은 모든 면에서 아동을 보다 자유롭게 해주는 것이다. 아동이 망설이고, 두려워하고 또 몹시 수줍어 할 경우 필요에 따라서는 아동 자체를 능동적인 활동으로까지 직접 이끌어 준다. 일반적으로 손톱을 물어뜯을 때 의식하지 못하도록 자연스럽게 아동의 손을 잡아준다거나 다른 활동으로 관심을 유도해 준다. 또한 아동으로 하여금 공격적인 충동을 제때에 충분히 발산하도록 허용한다. 예컨대 무엇을 망가뜨려 보게 할 수도 있고, 자신을 더럽혀도 보고, 모래놀이, 물놀이 등을 하도록 한다. 또는 종이를 갈기갈기 찢어 무엇을 만들고 또 다시 망가뜨릴 수도 있게 해준다. 

7) 주의 산만함

주의력 발달은 환경에 의해서 촉진되기도 하고 손상되거나 지연되기도 한다. 주의력발달을 저해하는 이유 중의 하나는 아동이 주의를 기울여 볼 수 있는 기회를 갖지 못했을 때이다. 예컨대 흥미를 끌만한 놀이감을 아동이 충분히 갖지 못했다거나 정해진 목표까지 아동이 효과적으로 다가 갈 수 있게 제시된 과제가 주어지지 않아도 주의력은 습득되기 힘들다. 이와 같은 영향들은 원칙적으로 주의력 발달에 저해 뿐 아니라 아동의 전반적인 발달에도 방해가 된다. 이것은 전반적인 발달지체를 보이는 아동들이 자기 연령수준에 비해 주의집중력도 떨어지고 있다는 점에 잘 나타난다.

이런 아동들이 취학연령에 이르게 되면 외부자극에 대해 그만 쉽게 이탈되어 심각한 주의 산만 행동을 보인다. 이들은 의지적으로 어떤 과제에 집중적으로 정신을 쏟지 못하고, 게다가 학교과제를 제대로 처리해 낼만큼 성숙하지 못한다.

이외에도 아동자신이 내적으로 안정되어 있어야 주의집중이 가능하나, 아동을 불안하게 만들거나 몹시 바쁘게 하는 것들 모두 다 아동으로 하여금 어떤 과제에 의지적으로 몰두하는 것을 방해한다. 아동은 불안한 감정을 의지력으로 자제하는 것이 아동에게는 상당히 힘들며, 그렇게 때문에 주의 산만해진다. 아는 주변인들 특히 부모나 교사의 관심에서 벗어났다고 느끼게 되면 아동은 상당히 불안해하며 주의 산만. 또한 아동에게 지나치게 많은 외부자극이 주어질 때도 주의집중은 침해당할 수 있다.

아동이 주의집중을 잘 하려면 우선 심리적으로 안정되어 있어야 한다. 그렇지 못하면 그 원인이 무엇인지 파악하여 이를 해결해 주거나 적어도 약화시키도록 노력하는 것이 중요하다. 또한 명백하고 연결성 있는 어른들의 태도를 통해서 아동이 내적인 안정감과 평정을 얻도록 해야 하며 아동이 혹시 신체상 이상 외에도 생활함에 있어서 부담스럽게 느낄만한 어떤 것들이 있는지 살펴본다.

또 아동의 일이나 놀이를 일일이 감독하고 매번 간섭하여 충고를 계속하고, 제안하는 일은 가능한 한 피한다. 아동을 자기의 리듬 속에서 놀고 일하게 해주어야 하고, 놀이나 스포츠를 즐길 수 있는 기회를 충분히 주는 것도 하나의 방법이다.

8) 과민성 부산함

부산스럽게 움직이는 것은 아동들에게 나타나는 가장 대표적인 부적응 행동 중의 하나이다. 이 행동은 “신경과민”과 밀접한 관계가 있다. 그래서 아동이 신경과민이 되면 심리적으로 흥분되고, 이리저리 날뛰는 행동상의 주 특징을 보인다. 부산스러움이란 움직임이 세련되지 못하고, 잠시도 가만히 있지 않고, 이리저리 돌아다니고, 이 물건 저 물건을 뛰어넘거나 차거나, 집중하지 못하고, 또 이것저것 무엇이든지 건드려 보고 때로는 꽃병, 화분, 컵들을 넘어뜨리고 방안을 온통 소란스럽게 하는 것들을 말한다.

이러한 부산스러움이 어떤 심리적 흥분상태에서 비롯된다는 점은 정신적인 이해와 운동이 어떻게 일어나고 있고 또 서로 얼마나 밀접한 관계에 있는지 밝혀보면 잘 알 수 있다. 아동들의 경우 아직 자기느낌은 물론 행동을 적절히 조절할 수 없기 때문에 자신의 감정을 특히 얼굴표정, 몸짓 그리고 모든 신체적인 움직임을 통해 아동 직접적으로 표출하는 것이다. 아동의 활동을 저지시킬 때, 무리한 요구를 할 때, 아동의 행동에 지속적으로 간섭을 할 때, 아동의 활동 시에 방해를 받을 경우에 아동들은 다양한 형태의 부산함이 나타나는 것이다.

이러한 아동들을 위해서는 먼저 움직이고자 하는 욕구를 마음껏 발산하도록 기회를 주는 게 무엇보다 필요하다. 이런 욕구는 처음에 아주 우발적으로 또 비의도적으로 생긴다. 그리고 나서 차츰차츰 아동이 자신의 움직임에 대한 충동을 제어하고 또 목적 있게 움직일 수 있도록 가르쳐 준다. 이에 적절한 활동은 모든 종류의 스포츠이다.

아동은 많은 경험을 충분히 또 스스로 해보고, 뿐만 아니라 특히 새로운 놀이에 대한 아이디어를 끊임없이 제시해 주고 작업에 대한 건의를 끊임없이 해주는 어른들로부터 벗어날 수 있어야 한다. 즉, 아동이 방해받지 않고 자기 나름대로 놀이하고 작업할 수 있는 기회는 물론 공간을 마련해 주는 것도 좋다. 또한 지나칠 정도로 많은 주변의 자극들로부터 아동을 완전히 멀리 할 수는 없지만 예컨대 아동들에게 일정한 시간대의 몇 개만의 TV 프로그램을 선정해 주어 주변 자극을 적당히 조절해 줄 필요가 있다.

9) 백일몽

깨어있지만 종일토록 멍청하게 환상에 빠져있는 아동들이 있다. 이들에게는 말을 걸어도 거의 반응이 없고 또 마치 옆에 없다고 느낄 만큼 말수도 적다. 이러한 아동들은 흔히 방금 누가 자신에게 무슨 말을 했는지 알아차리지 못하며, 학업수행도 나쁘다. 뿐만 아니라 꿈을 꾸는 듯 멍청해서 또래아동들로부터 조롱 당하고 결국에는 또래 놀이 친구들과 완전히 고립되어 외톨이가 된다.

백일몽에 빠져있는 아동들은 현실로부터 자신의 가상적인 환상 속으로 도피한다. 즉, 현실세계를 벗어나 가상의 바램 속에서 자기만의 세계를 만끽하는 것이다. 꿈 내용은 매번 아주 다르긴 하되 그 주제는 사실상 한가지로 아동이 종종 곤경상황의 구원자가 되기도 하고 바로 누군가를 도와줌으로써 인정받고 경탄 받을 만한 사람으로서 느껴지기 때문에 꿈속에서만큼 아동은 행복을 느낀다.

백일몽에 빠지는 원인이 될만한 것으로서 우선은 아동이 갇혀있는 듯 답답하게 느낄 때이다. 자기가 하고싶은 욕망과 여러 면으로 속박하는 금지와 명령들간의 갈등상황에 놓여 백일몽을 갖게 하는 것이다.  또한 아동 스스로 열등감을 갖고 있을 때나 과잉보호를 받을 때도 백일몽에 빠지기 쉽다. 백일몽을 중단시키려고 수 없이 잔소리하고 통 사정하여도 이것들은 아무런 도움이 안 된다. 몽상에 빠져 있는 예민한 아동을 그 속에서 억지로 끄집어내려는 시도들은 무의미하다.

우선은 몽상하는 아동에게 있어 제일 부족한 활동이나 의욕이 어떤 것인지를 파악하여 그 부분에 대해 익히도록 해주어야 한다. 이를 위해서 우선 활동적이고 체계적인 생각을 할 수 있게 지도해야 하는데, 이럴 때 아동을 절대 강요하지 말고 아동이 즐기는 놀이나 스포츠에 참여하도록 점차적으로 유도하고 성공감을 느끼게 하여 자기행위에 대한 기쁨을 갖게 하는 것이 중요하다.

부모나 교사는 아동 행위에 적극적으로 참여하며, 함께 즐길 수 있도록 하되 아동과의 관계 속에서 공동의식을 갖게끔 일깨워 주도록 한다. 이때 아동에게 무리한 활동을 제공하여 아동 스스로 솟아오르는 활동에 대한 충동을 깨뜨려버려 다시 무기력해지지 않도록 조심하는 것을 잊어서는 안될 것이다. 

10) 성적인 부적응 행동

성기를 만지작거리는 행동이나 이와 유사한 행동들은 아동 발달상 당연한 아동다운 놀이임에 틀림없는데도 불구하고 흔히는 “점잖지 못하고 비난받을 만한 행동”이라고들 한다. 아동기에는 자기 신체부위를 가지고 노는 것을 재미있어 하며 또한 아동의 사지가 이때 자라게 된다는 것을 인식하게 되어 자신의 신체에 대한 발견을 촉진하도록 도와준다. 즉, 영아나 유아가 자기 성기를 만지작거리는 것은 신체를 탐색하는 아주 정상적이고 중요한 행동이다.

자위행위의 경우 사춘기의 아동에게서는 말할 것도 없고 어린 연령에서 특히 4～6세 경의 아동들에게서 비교적 많이 볼 수 있다. 이것은 원칙적으로 아주 정상적인 발달단계에서 나타나는 행위로서, 외부에 의해서 저지되지 않는 한 일정 시간이 지나면 대개는 사라진다.

자위행위가 심한 아동은 대부분 주저거리가 잘하고, 소심하다. 뿐만 아니라 창의적이지 못하고, 놀이도 제대로 하지 않으며 몰두하거나 즐길 수 있는 활동도 없다. 게다가 전반적으로 의욕도 없으며 지루해한다. 그렇게 때문에 이러한 행동을 통해 충족되지 못한 일종의 내적 흥분상태에 빠지게 되는 것이다. 금지와 질책, 경고 등을 하여 자위행위를 못하도록 하는 것은 오히려 아동을 보다 심한 자위행위를 하도록 충동질한다. 따라서 억압적인 경고보다는 아동이 열중할 수 있는 취미거리를 제시해 준다. 예를 들어서 아동과 함께 운동을 즐긴다거나 손으로 해 볼 수 있는 활동들을 통해서 아동의 흥미를 일깨워 주도록 힘쓴다. 이때 아동이 즐거워하는 정신적인 자극과 과제가 무엇인지 찾아내어 마련해 주고, 자발적으로 하도록 격려해 준다.

6. 가정과 부모의 역할

첫째, 일정한 시간을 정하여 같이 놀이를 하는 시간을 갖습니다. 아동이 9세 이하라면 매일 일정한 시간을 정하여 같이 놀이를 하는 시간을 갖습니다. 매일 20분 정도를 정하는 것이 좋습니다. 아동이 9세 이상이라면 이런 특별한 시간을 일과로 만들기는 힘들 것입니다. 대신에 아동을 잘 지켜보다가 혼자서 놀이를 즐기고 있는 시간을 포착하십시오. 이 시간을 함께 놀이하는 시간으로 활용하도록 합니다.

둘째, 가능한 아동과 일대일 놀이가 좋습니다. 어머니가 하시는 경우에 다른 형제는 이 놀이시간에 참가시키지 마십시오. 다른 형제는 아빠나 다른 사람이 아동들을 돌보도록 하여 놀이 시간에 방해가 되지 않도록 하여야 합니다.

셋째, 아동이 놀이의 주도자가 되어야 합니다. 만일 특별한 놀이 시간을 일과로 정했다면 이 시간이 되었을 때 아동에게 "이제 놀이 시간이 되었구나. 뭘 하고 놀았으면 좋겠니?"라고 시작하여 놀이를 정하도록 합니다. 하지만 TV를 보는 것과 전자오락을 같이 하는 것은 놀이에서 제외하여야 합니다. 일정한 시간을 정하지 않은 경우라면 아동이 혼자 놀고 있을 때에 다가가서 함께 놀이를 하도록 청합니다. 두 가지 경우 모두에서 어머니(교사)가 놀이를 통제하거나 지시하는 일이 없어야 합니다. 아동이 놀이를 정하도록 합니다.

넷째, 긴장하지 마십시오. 느긋하고 편안한 마음으로 임하십시오. 잠시 동안 아동이 하는 놀이를 지켜 본 후에 적당하다고 생각되는 때에 놀이에 참여합니다. 어머니가 화가 나 있을 때나 집안 일로 매우 바쁠 때, 꼭 집을 떠나야 할 일이 있을 때에는 놀이를 하지 않도록 합니다. 어머니가 다른 일을 하는 것에 대하여 마음을 쓰고 있으면, 당연히 아동에 대한 관심의 질은 떨어지게 마련이니까요.

다섯째, 놀이의 가장 중요한 기술은 놀이에 적절히 반영(reflection)해 주는 것입니다. 아동이 놀이하는 것을 지켜본 후에 아동이 하고 있는 것을 큰 소리로 이야기하십시오. 당신이 아동의 놀이에 흥미를 갖고 있다는 것을 보여주기 위한 것입니다. 마치 라디오의 스포츠 해설자가 중계방송 하는 것과 같은 방식으로 하면 됩니다. 이따금씩 아동의 놀이를 해설해주는 것을 어린 아동들은 정말 좋아합니다. 즉,"**가 색종이 오리기를 하는 구나. 어, 빨간색 종이를 세모로 자르고 있네"와 같은 방식으로 아동이 하고 있는 놀이를 흥미진진한 목소리로 기술하는 것입니다.

여섯째, 아무런 질문도, 지시도 하지 마십시오. 가능한 한 어떠한 형태의 질문도 하지 않아야 합니다. 대부분의 질문은 불필요한 것들일 뿐더러 아동의 놀이를 방해하고 흐름을 깨뜨립니다. 또한 어떠한 지시나 명령을 하여서도 안되며 뭔가를 가르치려고 해서도 안됩니다. 이 시간은 아동과 함께 긴장을 풀고 놀이하는 것을 즐기는 시간이지 놀이를 가르치고 배우는 시간이 아닙니다.

일곱째, 아동의 놀이에서 마음에 드는 점에 대해 이따금씩 가끔 자녀에게 칭찬이나 인정을 나타내는 말을 하도록 합니다. 과장되게 아첨을 하는 것이 아니라 정확하고 꾸밈없이 의사표현을 합니다. 예를 들어 "너하고 함께 노는 것이 정말 재미있구나"라든지 "우리 **가 이걸 정말 잘 만드는구나" "난, 우리가 이렇게 차분하게 놀 때가 좋더라"등의 표현입니다.

여덟째, 놀이시간에 보이는 행동문제에 대해서는 적절히 통제하셔야 합니다. 만일 아동이 계속 잘못된 행동을 하기 시작하면, 그냥 고개를 돌리고 잠시 동안 다른 곳을 쳐다보도록 합니다. 그래도 계속 그렇게 행동한다면 아동에게 놀이를 계속할 수 없다고 말하십시오. 이후에 착하게 행동할 때, 다시 놀이를 시작하겠다고 말하십시오. 만일 아동이 놀이시간동안에 심하다고 할 정도로 소란스럽고, 매우 짜증을 내거나 계속 말을 듣지 않을 때는 평소에 하던 방식으로 아동을 훈육하십시오.

아홉째, 가능한 시간 제한을 정해 놓고 시작하십시오. 그리고 어머니가 하시는 경우는 가능한 매일 20분씩 자녀와 놀이를 하셔야 합니다. 첫 번째 주에는 매일 아니면 적어도 일주일에 5번 정도 이러한 놀이시간을 갖도록 하십시오. 첫 주가 지난 후에는 적어도 일주일에 3-4회는 이런 놀이 시간이 유지되어야 합니다.

위와 같은 방법은 읽기는 쉬워 보이지만 실제로 실천하기는 쉽지 않을 것입니다. 많은 부모와 교사들은 처음 놀이 시간에 실수를 범합니다. 보통은 너무 많은 질문과 지시를 하고 아동에 대한 긍정적인 평은 아주 적게 합니다. 그러나 그런 실수에 너무 신경 쓰지 마십시오. 아동과 놀이시간을 갖는다는 자체만으로도 아동에게 많은 도움을 주고 있습니다. 구체적인 방법 및 놀이과정에 대해서는 전문가에게 도움을 구하십시오.

￭부록                    <발달이정표>

Goldberg(1997) 발달 이정표는 Parent Involvement Begins at Birth : Collaboration between Parents and Teachers of children in the Early years에서 발췌한 것이다.

연령	인지	운동	언어	사회성
0～3 개월	1. 소리와 촉각에 반응함 2. 얼굴, 무늬, 물건을 바라  봄 3. 움직이는 물건을 따라 눈  을 움직임 4. 주변 환경을 탐색함	1. 팔과 다리는 구부리고, 손가락은 움켜  쥐기 2. 움직이는 물건 주시하기 3. 엎드려서 머리와 가슴들기 4. 상체를 드는 동안 머리 들고 있기(머리 가누기)	1. 좋으면 소리내어 반응 2. 소리를 들으면 말소리를  내어 반응 3. 미소짓기 4. 좋으면 까르르 소리를  내며 반응함 5. 두서없이 모음과 비슷  한 소리내기    (ㅏ,ㅓ,ㅗ,ㅜ) 6. 큰소리에 말소리를 내어  반응함	1. 안아주면 꽉 껴안음 2. 사람의 음성에 반응함 3. 사람보고 미소지음
3-6개월	5. 자기 손과 손가락을 주시 6. 물건을 입으로 가져감 7. 매달려 있는 물건을 향해 손 뻗기 8. 물건보다 사람에 더 관심 9. 시야 밖에서 들리는 소리에 반응함 10. 물건을 향해 손을 뻗고 잡기 11. 물건 사용하여 소리내기 12. 부분적으로 숨겨진 물건 찾기 13. 물건이 다시 나타나기를 기대 14. 동시에 두가지 물건잡기 15. 바닥에 떨어진 물건을 눈으로 따라감 16. 목소리를 흉내냄 17. 동작을 흉내내고 되풀이	5. 동시에 물체를 보고, 손을  뻗어 잡기 6. 손으로 지지하고 앉기 7. 바로 누운 자세에서 엎드린 자세로 뒤집기	7. 사람 말소리에 같이 말소리를 내어 반응함 8. 음성에 변화를 주면 말소리를 내어 반응함  9. 얼굴표정에 말소리를 내어 반응함 10. 친숙한 물건의 이름을 인식함 11. 사람의 이름을 인식함 12. 옹알이하기 13. 소리 흉내내기 14. 장난감이나 거울보고 소리내기	4. 즐거움을 표현함 5. 사회적 상호작용을 시작함 6. 좋고 싫음을 몸짓으로 표현함
6-12개월	18. 안과 밖에 대한 개념이 생기기 시작함 19. 손가락으로 지적하기 시작함 20. 결과를 얻기 위해 동작을 수행함 21. 감추어진 물건을 열어서 찾기 22. 상자 안에 물건 넣기 23. 한 물건을 내려놓고 다른 물건을 향해 손 뻗기 24. 다양한 방법으로 물건을 탐색함 25. 물건의 앞, 뒤, 위, 밑을 이해함 26. 두 물건을 서로 부딪치는 흉내내기 27. 낙서를 흉내냄	8. 한 손에서 다른 손으로 물건 옮기기 9. 앞뒤로 배밀이 하기 10. 잡고 서기 11. 지지 없이 앉아서 손뻗기 12. 그릇에 물건 넣기 13. 두 손을 몸 중앙으로 함께 가져오기 14. 엄지와 집게손가락으로 물건 잡기 15. 다른 사람에게 물건 건네주기 16. 네발기기 17. 네발로 기어서 계단 오르기 18. 물건을 굴리거나 밀기 19. 가구 잡고 걷기 20. 걷기	15. 리듬에 말소리를 내어 반응함 16. 단어와 비슷한 소리내기 17. '엄마', '아빠' 비슷한 소리내기 18. 혼자 있을 때 장난스러운 소리내기 19. 간단한 소리나 운율을 즐김 20. "안 돼" 또는 "앉아"와 같은 한 개 혹은 두 개의 단어를 이해하거나 반응함	7. 낯선 사람에 대해 적절히 반응함 8. 거울보고 좋아함 9. 까꿍 놀이를 함 10. 선호하는 사람, 물건, 장소를 표현함 11. 컵으로 마시기 12. 칭찬에 반응하기

연령	인지	운동	언어	사회성
1- 1.5세	28. 시행착오 법을 사용함 시도와 실패를 되풀이 29. 한 물건을 다른 물건    만지는데 사용함 30. 물건이 시야를 일부 벗어나도 물건을 따라 주시함 31. 목적을 가지고 물건을 사용함 32. 몸 동작을 흉내냄 33. 새로운 동작을 흉내냄 34. 집안 일을 흉내냄 35. 작은 물건을 조작함	21. 블록 2개 쌓기 22. 낙서를 시작함 23. 물건 던지기를 시작함 24. 네발로 기어서 계단 내려가기	21. 약 10개 정도의 단어를사용함 22. 말을 흉내내기 23. 억양을 사용하여 말하기 24. 단어 하나를 사용하여 요청하기 25. 얼굴 한 부분과 몸의 부분 몇 개를 알기 26. 간단한 지시에 따르기 27. 두 개의 단어를 사용하여 말하기	13. 일상의 정해진 생활패턴, 의식을 즐김 14. 간단한 지시 따르기 15. 옛날 이야기 즐기기 16. 집안일 거들기 17. 운율과 노래에 맞춰 즐기기 18. 집안 일을 시작하기 19. 혼자 옷 벗기
1.5-2세	36. 한 물건을 다른 물건에 영향을 주기 위해 사용함 37. 물건을 갖기 위해 기어올라감 38. 필요하다면 장애물을 피해 옆으로 감 39. 기능적으로 적절한 방법으로 장난감을 사용함 40. 기억해서 활동과 말을 흉내냄	25. 손잡이 돌리기(문고리 돌리기) 26. 블록 6개 쌓기 27. 장난감 밀고 당기기 28. 공차기 29. 달리기를 시작함  30. 걸어서 계단 오르내리기 31. 뛰기(jump)	28. 문장형태의 말을 흉내내기 29. 자기 이름을 말할 줄 알고 자기를 '나'라는 대명사로 표현하기 30. 50-300개 단어를 인식하기 ※명사. 동사 31. 얼굴의 각 부분을 인식하기 32. 옷의 각 부분의 이름을 알기 33. 보다 복잡한 지시에 따르기	20. 다른 사람 행동을 따라하기 21. 혼자 하는 놀이 - 색칠하기, 만들기, 책 보기 22. 단순한 게임을 하며 놀기 23. 옷 입기 시도하기 24. 다른 아동들과 섞여서 혼자 놀기
2-3세	41. 물건의 크기를 이해하기 시작함 42. 공간관계를 이해하기 시작함 43. 양을 인지하기 시작함 44. 유사함을 인지하기 시작함 45. 분류하는 것을 시작함 46. 일부분/전체의 관계를 이해하기 시작함	32. 우세손(잘 쓰는 손)이 확립되기 시작함 33. 블록 8개 쌓기 34. 머리 위로 공 던지기 35. 어른용 의자에 기어오르고 내리기 36. 놀이기구에 기어오르기37. 세 발 자전거 타기 38. 발을 번갈아 가며 계단 오르기 39. 양손 사용해서 놀이하기 40. 발을 번갈아 가며 계단 내려오기	34. 복수형 단어 사용하기 35. 도움 요청하기: "주스 먹고 싶어요" 36. 물건의 기능을 설명할 줄 알기 37. 크기, 모양, 색깔로 물건이 분류되는 것을 알기 38. 그림 속의 물건 이름대기 39. 복잡한 지시에 따르기 40. '무엇', '어디', '언제'를 사용하여 질문하기 41. 3-4개의 단어로 이루어진 문장 사용	25. 물건에 대한 소유욕과 그것에 대해 애착을 가짐 26. 변화를 거부하고 원래 해오던 방식을 고집 27. 자기가 한 일에 자부심을 갖고, 남의 도움을 거부함 28. 도움을 받아 옷 입기

연령	인지	운동	언어	사회성
3-4세	47. 크기를 이해함 48. 공간관계를 이해함 49. 양을 이해함 50. 유사함을 이해함 51. 분류하는 것을 이해함 52. 일부분/전체의 관계를 이해함. 53. 차이점과 유사점을 사용해서 비교함	41. 자르고 붙이기 42. 끈 묶기 43. 큰 구슬을 실에 꿰기 44. 낙서를 하거나 그림 그리기 45. 한 발로 뛰기	42. 성과 이름 말하기 43. 유아원에서 배운 노래, 동시 외우기 44. '텅 빈'과 '꽉 찬' 같은 비교단어 사용 45. 간단한 문장으로 이야기하기 46. 기본적인 정보 이해하기	29. 여럿이 같이 놀기(단체 놀이) 30. 혼자 옷 입기 31. 도움을 받아 목욕하기
4-5세	54. 크기 또는 연속성의 순서를 이해함 55. 이야기에서 사건과 사건의 전개 순서를 이해함 56. 일대 일의 관계를 이해함 57. 하위 집단을 이해함 58. 원인과 결과를 이해함 59. 50 이상을 셀 수 있음 60. 간단한 지시를 이해하고 따름 61. 흉내내는 놀이와 역할놀이를 함	46. 선 따라 가위로 자르기 47. '가나다라' 쓰기 48. 10 이상의 숫자 쓰기49. 이름 쓰기 50. 단추 채우기, 허리띠 채우기, 신발끈 묶기 51. 공 잡기 52. 선 안에 색칠하기/퍼즐 맞추기 53. 난간을 잡지 않고 계단 오르기 54. 발을 번갈아 건너뛰기 55. 두발자전거, 롤러스케이트, 재주넘기 배우기	47. '왜', '어떻게'를 사용하여 질문하기 ※문제해결장면 48. 하루 일과에 관해 이야기하기를 좋아함 49. 몸의 거의 모든 부분의 이름 대기 50. 그림이야기를 순서대로 맞추기 51. '그의', '그녀의', '우리의'와 같은 소유격 대명사를 사용하기 52. 기본적인 언어적 정보를 이해하기 53. 읽기 기술이 시작됨 54. 보다 발전된 이해력을 보임  ※문제해결장면	32. 연극이나, 창조적인 놀이하기 33. 다른 아동들과 상호 협동하여 놀기

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