성인 편마비 환자의 Vojta치료 증례

성인 편마비 환자의 Vojta치료 증례

대구대학교 대학원 재활과학과 물리치료전공

이 근 희

The Report on Vojta Therapy of Adult Hemiplegic Patient

Lee, Keun-Heui, P.T., M.S.

Major in Physical Therapy, Dept. of Rehabilitation Science, Graduate School, Taegu University

<Abstracts>

  This study was applied using vojta therapy in the patient with hemiplegia occurred by right MCA infaction.

  Vojta treatment was a recently developed of the brain damage patient treatment which can be applied eariler than the other traditional methods.

  The results were as follows.

                                                                      

 Ⅰ. 서 론

  뇌혈관질환이라는 용어는 혈관의 병리학적 변화로부터 초래되는 뇌의 이상상태를 가리키고, 병리학적 과정은 혈전이나 색전으로 혈관의 막힘, 혈관의 터짐, 혈관벽의 병변, 투과성의 변화, 혈액내의 점성 증가 등을 말하며, 더욱 기본적이고 일차적 변화인 죽상경화증, 고혈압성 동맥경화, 동맥염, 동맥류 팽창, 발육양상의 기형을 포함한다(이규리와 김근조, 1999).

  뇌졸중은 뇌혈관 장애로 인한 질환 및 사고의 총칭으로 일반적으로는 뇌혈관의 순환장애나, 뇌출혈로 인해 갑작스러운 의식장애와 함께 신체의 마비를 일으키는 급격한 뇌혈관질환을 말하며, 평균 수명이 증가하면서 그 유병율이 급격히 증가한 후 성인의 외상에 의한 장애를 제외하면 악성종양 및 심장질환과 더불어 성인에서 가장 흔한 장애를 유발하는 것으로 알려져 있다(권희규와 오정희, 1984; 박창주, 1988; Barnett 등, 1986; Granger, 1977). 

  뇌졸중의 종류별 발생빈도는 미국의 경우 뇌경색 80%, 뇌출혈 12%, 지주막하 출혈이 7%이며, 일본은 각각 55%, 30%, 14%를 차지하고, 한국은 43.9%, 34.4%, 13.2%를 차지한다고 보고 하였다(이규리와 김근조, 1999).

  뇌졸중으로 인한 편마비 환자에서는 나타나는 증상으로는 운동기능장애, 인지 및 지각장애, 언어장애, 시각장애, 요실금 등이 나타나 일상생활동작에 많은 장애가 초래되고(김유철 등, 1992; Anderson, 1990), 독립적인 일상생활동작 수행에 부정적인 영향이 미친다고 하였다(Cermak 등, 1995). 조사자 마다 다소의 차이는 있으나 발병 연령이 주로 40대에서 60대에 대부분을 차지하였던 70, 80년대에 비해 최근에는 발병의 연령도 점점 낮아져 50, 60대 뿐만 아니라 심지어 30대에서도 적지않게 발생되고 있다. 최근에는 청장년층에서도 빈발하고 있으며(이용희 등, 1991), 청장년기(15-45세)의 뇌졸중 발생율은 전체 발생율의 30% 정도이다(Bevan 등, 1990; Bohannon, 1991; Marshall, 1979; Tharakan 등, 1982). 일반적으로 청장년층에 발생한 뇌졸중은 회복이 빠르고 예후도 좋은 것으로 알려져 있는데(Hert와 Miller, 1983) 뇌졸중 환자 중 40대 이하 연령 77명을 치료한 결과, 환자의 80%는 정상생활의 수행능력이 가능했다고 하였다(Hindfelt와 Nilsson, 1992). 나이가 많은 사람들은 좀 더 심한 기능적 제한을 가지고 있으며, 회복에 필요한 생리학적인 잠재력은 적고, 병적상태의 이환율은 높으며 특히 인지의 손상이 동반된다고 하였다(Falconer 등, 1994).

  인간의 수명이 늘어남에 따라 뇌졸중의 빈도도 증가하고 있으며 미국에서 사망의 원인 중 3위를 차지하고 있으나 조기 사망률은 감소하고 있고, 뇌졸중 환자의 60% 이상을 차지하는 신경학적 증상을 수반한 뇌졸중 환자들의 기능회복이 중요한 관심사가 되고 있다(한태륜, 1997). 

  뇌졸중은 성인에 있어 장애의 중요한 원인 중 하나로 뇌졸중 후의 회복을 신경학적 회복과 기능적 회복으로 분류하였는데, 신경학적 회복은 뇌졸중의 발병기전과 병소부위에 따라 좌우되며 출혈성 뇌졸중을 제외하고는 회복의 90%가 발병후 3개월내에 이루어진다고 하였다(Anderson, 1990). 뇌졸중을 경험한 환자 중에서 약 30-60%가 일상생활동작 수행에 도움을 필요로 하는데, 뇌졸중 후 첫 2주 간에 회복속도가 가장 빠르고 회복의 50%가 이 시기에 나타나며 13주까지 신경학적 회복은 지속적으로 나타난다고 하였고, 기능적인 회복은 6-12개월에 걸쳐 서서히 진행되고 대부분의 환자가 3개월 내에 회복을 보였다고 하였다(Wade 등, 1985). 또한 기능적 회복은 외부환경, 훈련의 유무, 환자의 의지력 등에 의해 좌우된다고 하였으며 뇌졸중 발병이후 1개월 이상 생존한 환자 중 약 80%에서 신경학적 결함은 남지만 기능적 회복을 보인다고 하였다(Garrison 등, 1988).  

  뇌졸중의 기능회복의 주요 기능은 이환된 질병과 합병증의 예방 및 치료, 최대의 기능적 독립성을 얻기 위한 훈련, 환자와 가족의 정신사회학적 대처와 적응을 도와주기, 가정, 가족, 여가활동, 직업적 활동을 포함한 지역사회 재통합의 증진, 삶의 증진으로 설명하고, 뇌졸중 환자에서 기능회복 치료의 진정한 목적이 환자의 질을 증진시키는 것이라고 하였다(편승범, 1999).

  이에 본 저자는 우측중대뇌동맥 뇌경색(right middle cerebral artery infaction)으로 인한 성인 편마비 환자에 있어, 최대의 기능적 독립성과 환자와 가족의 정신사회학적 대처와 적응을 도와주기 위하여 보이타 치료방법으로 시행하였다. 또한 다른 치료를 다 받아보고 더 이상 개선이 없는 상태에서 보이타 치료법으로 접근하여 성공적인 결과를 나았기에 보고하는 바이다.

 

 Ⅱ. 증 례

   우측중대뇌동맥 뇌경색(right middle cerebral artery infaction)으로 편마비가 온 51살 된 남자환자로 91년 다른 치료를 받고 더 이상 개선이 없어 92년 10월부터 95년 3월까지 보이타 치료만으로서 치료를 받았다. 치료전의 상태로 머리는 편마비가 된 쪽으로 측굴되고 회전됨으로 해서 얼굴은 건측을 향하고 있었고, 견갑골은 퇴축되고 견갑대는 하강하고 어깨는 내전하고 내회전되었다. 견관절 아탈구로 인한 통증이 있었고, 경직(spasticity)으로 인해 몸통과 주관절 간의 간격이 차이가 났다. 팔꿈치는 전완이 회내한 상태에서 굴곡, 손목은 약간 척골쪽으로 치우친 상태에서 굴곡되어 있었다. 손가락은 굴곡되어 있었고, 엄지손가락은 굴곡, 내전되어 있었다. 체간은 환측의 측면굴곡과 함께 환측에서 후방회전 되어 있었다. 골반이 후방회전하기 때문에 다리는 일반적으로 신근경직에도 불구하고 외회전 형태를 보인다. 무릎은 신전, 발은 저측굴곡, 발가락은 굴곡하고 내전되어 있다. 보행에 장해가 심하고 승용차 승․하차시 하지 신전 경직(spasticity)으로 인해 많은 어려움을 느꼈다. 또한 계단 사용은 불가능하였다.

  치료기간과 치료방법은 92년 10월부터 93년 1월까지 반사적 뒤집기 Ⅰ(Reflex turning Ⅰ)로 가슴유발점(breast zone)을 건측과 환측을 교대로 5분씩 30분간 1일 1회 하였고, 93년 2월부터 95년 3월까지는 반사적 뒤집기 Ⅰ(Reflex turning Ⅰ)을 건측과 환측에 각 5분씩 하였다. 반사적 기기(Reflex creeping)는 엎드려 누운자세에서 본 저자가 상완의 내측상과(medial epicondyle of humerous)를 자극하고 보호자에게 종골(calcaneous)의 외측부위를 자극하도록하여 10분씩  1주에 3회(집에서 보호자가 2회)를 치료하였다.

  반사적 뒤집기 Ⅰ의 치료는 바로누운 자세에서 환자의 머리를 치료사가 있는 방향으로 30도 정도 돌려 유지시킨 다음 가슴유발점(breast zone)인 안면측 가슴의 유두에서 6-7번 늑골까지 수직으로 그어 만나는 늑간근 사이에서 근육신장과 골막자극이 되도록 자극하였다. 가슴유발점의 치료방향은 머리쪽(cranial), 안쪽(medial), 등쪽(dorsal)을 힘의 합성으로 주었으며, 치료강도는 복부에서 오는 힘만큼만 주었다. 치료효과로는 늑골 사이의 늑간근이 신장되었고, 횡격막에 직접적인 자극을 주기 때문에 호흡에 관여하게 되고 폐의 간접적인 압박과 종격동의 이동, 흉막과 늑골흉막의 이동으로 늑막의 내수용기를 자극한다. 자극하는 쪽의 내복사근이 반대쪽 외복사근을 자극하고 반대쪽 외복사근을 같은쪽 내복사근을 자극하면서 중간의 복직근을 가로질러 자극쪽의 외복사근을 자극한다. 이로인하여 복부의 복압이 상승하여 대소변의 기능을 증가시켜 주고 복부근의 강한 수축이 유발된다(vojta와 Peters, 1992 )

  반사적 기기의 치료는 엎드린 자세에서 안면측 팔의 상완골 내상과를 다리쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 자극하였고, 하지의 신전을 유도하기 위해 중둔근에는 머리쪽, 안쪽, 배쪽으로 자극하였다. 신전이 유도된 후에는 종골 외측에 다리쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 자극하여 전방 이동운동이 일어나도록 하였다. 치료효과로는 안면측 팔에서 견갑골 주위근의 수축으로 어깨가 정립(uprighting) 되었고, 경직(spasticity)으로 삼각근 후부, 상완삼두근, 대원근, 광배근의 횡단부의 수축은 잘 이루어지지 않았지만, 팔을 반사적 진행동작에서 뒤쪽으로 가려고 하였다. 후두측 팔에서는 상부 승모근, 삼각근 견봉부, 전거근이 수축하였다.

  92년 10월 치료를 시작하였고, 11월 가슴 유발점 적용시 경직으로 인해 신전패턴으로 제한된 상지가 굴곡, 회외가 자동으로 일어났다(그림 1, 2). 환측 하지에서는 뚜렷한 반응이 일어나지 않았으며, 초당 30도의 속도로 등속성 운동검사시 경직으로 인하여 수의적 굴곡 수축을 자유로히 하지 못해 근력이 나타나지 않았다.

  12월 가슴 유발점 적용시 복부근 수축이 잘 이루어지며 머리가 반대로 돌아가고, 15도 굴곡 구축이 되어 있던 환측 주관절이 완전 신전되었고, 0도에서 90도 굴곡과 신전 반복을 10초당 12회의 반응이 일어났다. 하지에서는 고관절 내회전과 슬관절 10도 굴곡이 일어나고 다섯째 발가락이 외전과 신전되면서 움직였다.

  93년 1월부터는 반사적 뒤집기 치료에 반사적 기기를 첨가하였다. 반사적 기기 치료시 머리는 왼쪽으로하고, 치료 유발점은 안면측 상완골 내상과와 종골 외측을 자극하였다. 이때 둔근쪽 반응이 2분 경과시 10초당 12회 반복 수축을 시작으로 3분 경과시 10초당 14회, 5분 경과시 10초당 18회 수축을 반복하였다. 유발점에서 손을 뗀 후에도 10초당 16회의 자동적으로 반복 수축이 3분간 나타났다. 또한 위쪽으로 10cm정도 전방이동을 하였다. 1월 말 환측하지의 등속성 운동검사시 슬관절 신전근과 굴곡근에서 각각 44와 6의 값이 나타났는데, 이는 경직이 줄어들고 수의적 굴곡, 신전을 조절하기 시작하여 속도에 대응할 수 있는 근력이 나타나기 시작하였다는 것을 알 수 있었다.

  2월 중순 차이가 나던 몸통과 팔간격이 거의 비슷해졌으며, 치료전보다 뒤꿈치(heel)가 많이 신장되어 좌우 발끝이 대칭이 되었다. 또한 견관절의 아탈구로 인한 통증이 사라졌다.

  94년 1월 한 발로 조금씩 균형을 잡고 있기 시작하였고, 2월에는 10초간 유지하였다. 또한 보행이 수월하고 계단을 오르내리기 시작하였다. 11월 반사적 기기시 전방으로 밀고 올라가는 힘이 강해졌고 둔근의 발달을 확연하게 확인되었다. 견관절에서의 정립(uprighting)이 아주 잘되고 환측 능형근과 상부 승모근이 정립되는 견관절로 수축 방향이 이루어졌다. 이는 익상 견갑골(winging scapular) 모양에서 견갑골이 보이지 않을 정도로 근육이 둥그렇게 모양이 이루어지면서 지지점 주관절로 근육이 수축하는데에서 알 수 있었다.

  95년 1월 상지의 경직이 많이 감소하였고, 하지의 경직이 현저히 줄어 계단오르내리기와 승․하차시에 큰 불편함 없이 수행할 수 있었다. 또한 발음이 치료전보다 훨씬 개선되었다.

 

 Fig. 1. Before treatment(supine)           Fig. 2. After treatment(supine)

Ⅲ. 고 찰

  뇌졸중은 뇌혈관 장애로 인한 질환 및 사고의 총칭으로 일반적으로는 뇌혈관의 순환장애나, 뇌출혈로 인해 갑작스러운 의식장애와 함께 신체의 마비를 일으키는 급격한 뇌혈관질환을 말하며, 평균 수명이 증가하면서 그 유병율이 급격히 증가한 후 성인의 외상에 의한 장애를 제외하면 악성종양 및 심장질환과 더불어 성인에서 가장 흔한 장애를 유발하는 것으로 알려져 있다(권희규와 오정희, 1984; 박창주, 1988; Barnett 등, 1986; Granger, 1977). 

  뇌졸중으로 인한 편마비 환자에서는 나타나는 증상으로는 운동기능장애, 인지 및 지각장애, 언어장애, 시각장애, 요실금 등이 나타나 일상생활동작에 많은 장애가 초래되고(김유철 등, 1992; Anderson, 1990), 독립적인 일상생활동작 수행에 부정적인 영향이 미친다고 하였다(Cermak 등, 1995).

  오늘날, 급속한 사회문명과 그로 인한 스트레스로 뇌혈관질환 환자의 수가 매년 증가하는 추세이다. 뇌혈관질환 환자의 경우 근 경직과 수의운동장애가 잘 일어난다. 근 경직이란 건반사의 항진을 동반하는 근 긴장도의 속도 의존성 증가라고 정의되는데, 근긴장도의 증가, 고유수용반사의 활성화, 다시냅스반사의 활성화, 수의적 운동장애 등을 특징으로 하며(이강목과 최희섭, 1992), 기능적이고 독립적 일상생활을 영위해 나가는데 제한을 하게 된다. 이로 인해 관절구축과 같은 이차적인 문제가 발생하며 생활활동 범위가 좁아지게 된다. 이러한 증상들을 개선시키기 위해 물리치료적 접근법으로 보바스 치료법, 고유수용성 신경근 치료법(배성수, 1983), 보이타 치료법 등을 사용한다.

  경직의 일반적 이론은 추체외로의 억제기능이 상실되어 근긴장도가 비정상적으로 증가하여 나타난다. 또한 중추신경계 손상으로 알파운동신경원의 활성도가 비정상적으로 증가하거나 근방추내 추내근 섬유를 지배하는 운동신경원의 흥분성이 증가하여 신장에 반응하는 근방추의 구심성 감각신경 흥분성이 증가함으로 경직이 나타난다(Katz와 Rymer, 1989).

  보이타 치료법은 바클라브 보이타(Vaclav Vojta)에 의해 1950년대 초 영아 경련성 양지마비를 가지고 있는 학령기 아동들을 돌보다가 이러한 경련성이 변화되는 것을 관찰한 후, 4년 동안에 이 초창기의 관찰자료를 토대로 경험적인 경로를 통해서 치료개념이 연구되어 왔다(Vojta와 Peters, 1992). 국내에서도 보이타치료에 대한 개념과 연구가 활발히 진행되었다(박경희와 안용팔, 1982 ; 박창일 등, 1991 ; 안용팔 등, 1984 ; 유병규, 1991 ; 윤범철과 정진우, 1995 ; 이충휘와 유병규, 1991).

  보이타 치료방법은 반사적 기기와 반사적 뒤집기인 신경생리학적, 운동발달학적 방법을 사용하여 비정상적 발달 및 병적 상동증(pathologic stereotype)을 고정되지 못하게 하면서 정상운동발달을 활성화 시키는 것이다(유병규, 1991). 반사적 기기와 반사적 뒤집기는 첫째, 신체자세와 자세반응성의 자동적 조종(automatic control of body posture & postural reactibility), 둘째, 정립기전( uprighting mechanism), 셋째, 위상성 동작(phasic mobility)으로 구성된다(Vojta, 1983).

  보이타 치료의 기본원리는 중추신경계의 일정한 구심성 자극과 중추에서의 목적있는 처리, 이로부터 일정한 원심성 반응 및 이 모든 과정이 끊임없이 재생되는 것을 의미하는 소통체계(독, Bahnungsystem)로서의 반사적 이동동작으로 이해된다(Vojta, 1977). 소통(독, Bahnung)의 독일어 말뜻은 길을 열어준다는 의미인데 여기에서 사용되는 소통은 동작을 쉽게한다, 중추신경계에 이미 존재하면서 작용하지 않던 기능을 일깨워준다, 억제되었던 기능을 보상하거나 또는 풀어준다는 등의 뜻을 포함하고 있다. 따라서 조직 해부학적으로 뇌손상을 입었음에도 불구하고 치료를 하면 소통에 의해 그것을 극복하여 기능적으로는 새로운 능력을 획득할 수 있다. 이 소통은 신경생리학에서 흔히 쓰는 가소성이라는 뜻으로 뇌가 가지고 있는 가소성에 의하여 소통이 이루어진다고 생각되어진다. 뇌의 가소성이 어떻게 이루어지느냐에 대한 가설은 뇌손상 후에 시냅스 전달의 강화, 신경섬유의 재생, 축삭 발화, 잘 사용되지 않던 신경로의 이용 등으로 생각할 수 있으며 뇌손상 초기 또는 생후 5개월 이전에 가장 왕성하다고 한다. 보이타 치료에 의한 소통의 주원리는 마비측 상하지의 유발점 자극으로는 피질하부를 장기 기억 강화(long term potentiation)상태에 도달시켜 시냅스후 변성(postsynaptic degeneration)을 방지하면서 아울러 어떤 축삭발화나 자극이 있어도 쉽게 도달되도록 대기상태에 있게하는 것이고 건강측 지체에 있는 유발점을 자극하면 건강 대뇌피질로 자극이 올라갔다가 내려올 때 가로지르지 않는 동측성피질척수로(ipsilateral uncrossed corticospinal pathway)를 통하여 대뇌피질로부터의 전달이 마비지체로 내려오고 이 잘 사용하지 않던 가로지르지 않는 신경로(uncrossed pathway)의 활성화나 다시나타남(unmasking)으로 인해 손상된 대뇌피질의 지배를 받던 마비측 상하지도 건강측 대뇌피질로부터 조절을 받게 된다(박경희와 안용팔, 1989).

  축삭발화(axonal sprouting)에는 측부발화(collateral sprouting), 말단주위발화(paraterminal sprouting), 접촉발화(contact synaptogenesis)가 있으며, 정상상태에서는 이 축삭발화가 정상신경 말단에서 분비되는 물질에 의해서 억제되나, 손상을 받은 상태에서는 이 성장지연 물질의 작용이 감소되거나 제거되며 건전한 신경세포로부터 신경섬유가 증식되거나 신경접합 근위부로부터 분비되는 성장개시 물질에 의하여 증식이 촉진되기도 한다(Cotman과 Nadler, 1978).

  중추신경계가 손상 후에 어떻게 회복되느냐에 대하여는 동물실험을 통하여, 재생되었던 말초신경 섬유가 일정한 경로를 따라 정확히“목표 기관”까지 자라는 것을 많은 실험을 통해 관찰하였고(Attardi와 Sperry, 1963; Sperry, 1943), 신경재생시에 미리 형성된 정상신경막에 의해 원래의 콜린성, 아드레날린성 배열을 찾게 된다는 결론을 얻게 되었고 이런 관찰에 의해 목표물이 되는 조직 즉, 신경이 차단된 부위의 상태는 신경축색 재생의 범위를 인도하고 아마도 효율적으로 재생되었는지를 결정하는데 중요한 역할을 한다(Svendgaardt 등, 1976).

  축삭발화외에 소통에서 거론되는 사용되지 않던 통로를 사용하게 되는 이론적 배경은 동물실험에서 척수 L4 부위를 냉각하여 신경전도를 차단하였을 때 시상세포의 일부는 새로운 자극수용영역, 즉 발이 아닌 복부를 자극했을 때 반응이 나타나는 것을 관찰하였고, 냉각팬을 제거하자마자 원상태로 돌아왔다(Dostrovsky 등, 1976). 이것을 축삭발화가 아니고 “잠재 시냅스(silent synapsis)"가 있을거라 하였는데(Wall, 1977), 이러한 잠재 통로를 다시 나타내기 위한 보다 효율적인 치료법을 개발하는 것이 기능회복에 중요하다.

  보이타치료에서 유발점의 자극은 주로 근신장이나 골막, 관절막, 관절등의 자극을 통한 고유수용성자극으로 이 자극은 가장 적응이 안되므로 말초에 자극시 계속적으로 일정한 강도의 자극을 중추신경계에 전달하게 되고 이로서 치료효과가 서서히 나타나게 된다.

  좌측 편마비에서 정상측인 우측 뒤꿈치에 자극을 하면 마비측 상하지에 영향을 미치는데 직접감각로(direct sensory pathway)로는 등쪽 기둥(dorsal column)으로 자극이 올라가서 시상의 외측뒤배쪽핵(ventral posteriolateral nucleus)으로 가고 이것이 영역 3, 1, 2로 가며 여기에서의 신경섬유가 운동피질(영역 4)이나 전운동영역(영역 6, 8)으로 연결되면 이 건강한 피질로부터 피질척수로가 대부분은 반대측 정상쪽 상하지로 분포되나 일부는 횡단하지 않고 마비측의 상하지로 가게되어 대뇌로부터의 직접조절을 받게되며, 평소에 적게 이용되던 신경로의 사용이 손상후에는 더 증가하게 되고 이것으로 편마비환자의 기능회복에 크게 기여한다.

  마비측의 유발점을 자극하면 직접감각로이던 간접감각로이던간에 구심로를 따라 상부로 올라가나 대뇌피질이 파괴되었으므로 피질하부까지밖에 못 올라가며 주로 망상체까지 올라간다고 생각된다. 망상체는 신경세포 집단이 가장 많이 몰려있는 부분으로서 자극이 계속 올라갈 경우 신경세포들이 긴장(tetanization) 상태에 도달하게 되어 시냅스후 변성도 방지되며 또한 어떠한 자극이 도달되어도 쉽게 흥분할 수 있도록 흥분상태, 즉 대기상태에 있게되는데 이것을 장기 기억 강화라한다(박경희와 안용팔, 1989). 

   우측 대뇌손상으로 좌측 편마비가 된 환자에게 보이타치료로 우측, 즉 건강측 뒤꿈치와 좌측, 즉 마비측 상완내과와 뒤꿈치의 유발점을 자극하여 그것이 어떻게 중추신경계에 도달되고 마비측 지체에 효과가 있는지와 보이타치료법으로 국소의 치료 유발점의 자극으로 전신의 패턴이 개선되는 점들을 볼 수 있었다.

Ⅳ. 결 론

 본 증례의 우측중대뇌동맥 뇌경색으로 인한 편마비 환자로서 다른 치료방법을 치료받았으나 개선이 없어 보이타 치료를 하여 많은 개선이 이루어졌다. 보통 뇌손상 후 1년이 지나면 뇌가소성이 떨어져 회복이 더뎌지고 또한 치료받던 치료방법으로 개선이 없을 때 환자와 보호자가 쉽게 단념하는 경우가 많은데 이러한 생각들에서 벗어나 받던 치료에서 개선이 없을 땐 다른 치료방법을 선택하는 것도 좋을 듯하다. 보이타 치료후 경직으로 인한 상지가 경직의 감소로 견관절의 정립과 아탈구의 개선과 함께 몸통과 팔과의 간격이 대칭으로 변하였고, 기능적 활동들이 증가하였다. 또한 경직으로 인한 하지의 경직성 신전패턴이 많이 개선되었고, 계단오르내리기, 승용차 승․하차 등의 동작들이 큰 불편함없이 수행할 수 있을 정도로 개선되었다.  또한 하악골 유발점의 자극으로 발음이 많이 개선되었다.

  이런 환자에게 부담감을 극소화하고 최대의 효과를 낼 수 있는 보이타 치료의 적용으로 효과적인 결과를 경험하였다.

  

 

< 참 고 문 헌 >

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권희규, 오정희 : 뇌졸중의 임상적 연구, 대한재활의학회지, 8(2), 83-91, 1984.

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박경희, 안용팔 : 뇌성마비에 대한 Vojta씨 조기진단 및 치료법, 대한재활의학회지, 6(1),         31-46, 1982.

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 뇌졸중은 성인에 있어 장애의 중요한 원인 중 하나로 뇌졸중 후의 회복을 신경학적 회복과 기능적 회복으로 분류하였는데, 신경학적 회복은 뇌졸중의 발병기전과 병소부위에 따라 좌우되며 출혈성 뇌졸중을 제외하고는 회복의 90%가 발병후 3개월내에 이루어진다고 하였다(Anderson, 1990). 뇌졸중을 경험한 환자 중에서 약 30-60%가 일상생활동작 수행에 도움을 필요로 하는데, 뇌졸중 후 첫 2주 간에 회복속도가 가장 빠르고 회복의 50%가 이 시기에 나타나며 13주까지 신경학적 회복은 지속적으로 나타난다고 하였고, 기능적인 회복은 6-12개월에 걸쳐 서서히 진행되고 대부분의 환자가 3개월 내에 회복을 보였다고 하였다(Wade 등, 1985). 또한 기능적 회복은 외부환경, 훈련의 유무, 환자의 의지력 등에 의해 좌우된다고 하였으며 뇌졸중 발병이후 1개월 이상 생존한 환자 중 약 80%에서 신경학적 결함은 남지만 기능적 회복을 보인다고 하였다(Garrison 등, 1988).  

  뇌졸중의 기능회복의 주요 기능은 이환된 질병과 합병증의 예방 및 치료, 최대의 기능적 독립성을 얻기 위한 훈련, 환자와 가족의 정신사회학적 대처와 적응을 도와주기, 가정, 가족, 여가활동, 직업적 활동을 포함한 지역사회 재통합의 증진, 삶의 증진으로 설명하고, 뇌졸중 환자에서 기능회복 치료의 진정한 목적이 환자의 질을 증진시키는 것이라고 하였다(편승범, 1999).

  이에 본 저자는 우측중대뇌동맥 뇌경색(right middle cerebral artery infaction)으로 인한 성인 편마비 환자에 있어, 최대의 기능적 독립성과 환자와 가족의 정신사회학적 대처와 적응을 도와주기 위하여 보이타 치료방법으로 시행하였다. 또한 다른 치료를 다 받아보고 더 이상 개선이 없는 상태에서 보이타 치료법으로 접근하여 성공적인 결과를 나았기에 보고하는 바이다.

 Ⅱ. 증 례

   우측중대뇌동맥 뇌경색(right middle cerebral artery infaction)으로 편마비가 온 51살 된 남자환자로 91년 다른 치료를 받고 더 이상 개선이 없어

92년 10월부터 95년 3월까지 보이타 치료만으로서 치료를 받았다.

<치료전의 상태>

머리는 편마비가 된 쪽으로 측굴되고 회전됨으로 해서 얼굴은 건측을 향하고 있었고,

견갑골은 퇴축되고 견갑대는 하강하고 어깨는 내전하고 내회전되었다.

견관절 아탈구로 인한 통증이 있었고,

경직(spasticity)으로 인해 몸통과 주관절 간의 간격이 차이가 났다.

팔꿈치는 전완이 회내한 상태에서 굴곡, 손목은 약간 척골쪽으로 치우친 상태에서 굴곡

손가락은 굴곡되어 있었고, 엄지손가락은 굴곡, 내전되어 있었다.

체간은 환측의 측면굴곡과 함께 환측에서 후방회전 되어 있었다.

골반이 후방회전하기 때문에 다리는 일반적으로 신근경직에도 불구하고 외회전 형태

무릎은 신전, 발은 저측굴곡, 발가락은 굴곡하고 내전되어 있다.

보행에 장해가 심하고 승용차 승․하차시 하지 신전 경직(spasticity)으로 인해 많은 어려움을 느꼈다.

계단 사용은 불가능하였다.

  치료기간과 치료방법은 92년 10월부터 93년 1월까지 반사적 뒤집기 Ⅰ(Reflex turning Ⅰ)로 가슴유발점(breast zone)을 건측과 환측을 교대로 5분씩 30분간 1일 1회 하였고, 93년 2월부터 95년 3월까지는 반사적 뒤집기 Ⅰ(Reflex turning Ⅰ)을 건측과 환측에 각 5분씩 하였다. 반사적 기기(Reflex creeping)는 엎드려 누운자세에서 본 저자가 상완의 내측상과(medial epicondyle of humerous)를 자극하고 보호자에게 종골(calcaneous)의 외측부위를 자극하도록하여 10분씩 1주에 3회(집에서 보호자가 2회)를 치료하였다.

  반사적 뒤집기 Ⅰ의 치료는

바로누운 자세에서 환자의 머리를 치료사가 있는 방향으로 30도 정도 돌려 유지시킨 다음 가슴유발점(breast zone)인 안면측 가슴의 유두에서 6-7번 늑골까지 수직으로 그어 만나는 늑간근 사이에서 근육신장과 골막자극이 되도록 자극하였다.

가슴유발점의 치료방향은 머리쪽(cranial), 안쪽(medial), 등쪽(dorsal)을 힘의 합성으로 주었으며, 치료강도는 복부에서 오는 힘만큼만 주었다. 치료효과로는 늑골 사이의 늑간근이 신장되었고, 횡격막에 직접적인 자극을 주기 때문에 호흡에 관여하게 되고 폐의 간접적인 압박과 종격동의 이동, 흉막과 늑골흉막의 이동으로 늑막의 내수용기를 자극한다. 자극하는 쪽의 내복사근이 반대쪽 외복사근을 자극하고 반대쪽 외복사근을 같은쪽 내복사근을 자극하면서 중간의 복직근을 가로질러 자극쪽의 외복사근을 자극한다. 이로인하여 복부의 복압이 상승하여 대소변의 기능을 증가시켜 주고 복부근의 강한 수축이 유발된다(vojta와 Peters, 1992 )

  반사적 기기의 치료는

엎드린 자세에서 안면측 팔의 상완골 내상과를 다리쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 자극하였고,

하지의 신전을 유도하기 위해 중둔근에는 머리쪽, 안쪽, 배쪽으로 자극하였다.

신전이 유도된 후에는 종골 외측에 다리쪽, 안쪽, 등쪽 방향으로 자극하여 전방 이동운동이 일어나도록 하였다.

치료효과로는 안면측 팔에서 견갑골 주위근의 수축으로 어깨가 정립(uprighting) 되었고, 경직(spasticity)으로 삼각근 후부, 상완삼두근, 대원근, 광배근의 횡단부의 수축은 잘 이루어지지 않았지만, 팔을 반사적 진행동작에서 뒤쪽으로 가려고 하였다. 후두측 팔에서는 상부 승모근, 삼각근 견봉부, 전거근이 수축하였다.

 92년 10월 치료를 시작하였고, 11월 가슴 유발점 적용시 경직으로 인해 신전패턴으로 제한된 상지가 굴곡, 회외가 자동으로 일어났다(그림 1, 2). 환측 하지에서는 뚜렷한 반응이 일어나지 않았으며, 초당 30도의 속도로 등속성 운동검사시 경직으로 인하여 수의적 굴곡 수축을 자유로히 하지 못해 근력이 나타나지 않았다.

 12월 가슴 유발점 적용시 복부근 수축이 잘 이루어지며 머리가 반대로 돌아가고, 15도 굴곡 구축이 되어 있던 환측 주관절이 완전 신전되었고, 0도에서 90도 굴곡과 신전 반복을 10초당 12회의 반응이 일어났다. 하지에서는 고관절 내회전과 슬관절 10도 굴곡이 일어나고 다섯째 발가락이 외전과 신전되면서 움직였다.

  93년 1월부터는 반사적 뒤집기 치료에 반사적 기기를 첨가하였다. 반사적 기기 치료시 머리는 왼쪽으로하고, 치료 유발점은 안면측 상완골 내상과와 종골 외측을 자극하였다. 이때 둔근쪽 반응이 2분 경과시 10초당 12회 반복 수축을 시작으로 3분 경과시 10초당 14회, 5분 경과시 10초당 18회 수축을 반복하였다. 유발점에서 손을 뗀 후에도 10초당 16회의 자동적으로 반복 수축이 3분간 나타났다. 또한 위쪽으로 10cm정도 전방이동을 하였다.

1월 말 환측하지의 등속성 운동검사시 슬관절 신전근과 굴곡근에서 각각 44와 6의 값이 나타났는데, 이는 경직이 줄어들고 수의적 굴곡, 신전을 조절하기 시작하여 속도에 대응할 수 있는 근력이 나타나기 시작하였다는 것을 알 수 있었다.

 2월 중순 차이가 나던 몸통과 팔간격이 거의 비슷해졌으며, 치료전보다 뒤꿈치(heel)가 많이 신장되어 좌우 발끝이 대칭이 되었다. 또한 견관절의 아탈구로 인한 통증이 사라졌다.

  94년 1월 한 발로 조금씩 균형을 잡고 있기 시작하였고, 2월에는 10초간 유지하였다. 또한 보행이 수월하고 계단을 오르내리기 시작하였다. 11월 반사적 기기시 전방으로 밀고 올라가는 힘이 강해졌고 둔근의 발달을 확연하게 확인되었다. 견관절에서의 정립(uprighting)이 아주 잘되고 환측 능형근과 상부 승모근이 정립되는 견관절로 수축 방향이 이루어졌다. 이는 익상 견갑골(winging scapular) 모양에서 견갑골이 보이지 않을 정도로 근육이 둥그렇게 모양이 이루어지면서 지지점 주관절로 근육이 수축하는데에서 알 수 있었다.

  95년 1월 상지의 경직이 많이 감소하였고, 하지의 경직이 현저히 줄어 계단오르내리기와 승․하차시에 큰 불편함 없이 수행할 수 있었다. 또한 발음이 치료전보다 훨씬 개선되었다.

 

 Fig. 1. Before treatment(supine)           Fig. 2. After treatment(supine)

  오늘날, 급속한 사회문명과 그로 인한 스트레스로 뇌혈관질환 환자의 수가 매년 증가하는 추세이다. 뇌혈관질환 환자의 경우 근 경직과 수의운동장애가 잘 일어난다. 근 경직이란 건반사의 항진을 동반하는 근 긴장도의 속도 의존성 증가라고 정의되는데, 근긴장도의 증가, 고유수용반사의 활성화, 다시냅스반사의 활성화, 수의적 운동장애 등을 특징으로 하며(이강목과 최희섭, 1992), 기능적이고 독립적 일상생활을 영위해 나가는데 제한을 하게 된다. 이로 인해 관절구축과 같은 이차적인 문제가 발생하며 생활활동 범위가 좁아지게 된다. 이러한 증상들을 개선시키기 위해 물리치료적 접근법으로 보바스 치료법, 고유수용성 신경근 치료법(배성수, 1983), 보이타 치료법 등을 사용한다.

  경직의 일반적 이론은 추체외로의 억제기능이 상실되어 근긴장도가 비정상적으로 증가하여 나타난다. 또한 중추신경계 손상으로 알파운동신경원의 활성도가 비정상적으로 증가하거나 근방추내 추내근 섬유를 지배하는 운동신경원의 흥분성이 증가하여 신장에 반응하는 근방추의 구심성 감각신경 흥분성이 증가함으로 경직이 나타난다(Katz와 Rymer, 1989).

  보이타 치료법은 바클라브 보이타(Vaclav Vojta)에 의해 1950년대 초 영아 경련성 양지마비를 가지고 있는 학령기 아동들을 돌보다가 이러한 경련성이 변화되는 것을 관찰한 후, 4년 동안에 이 초창기의 관찰자료를 토대로 경험적인 경로를 통해서 치료개념이 연구되어 왔다(Vojta와 Peters, 1992). 국내에서도 보이타치료에 대한 개념과 연구가 활발히 진행되었다(박경희와 안용팔, 1982 ; 박창일 등, 1991 ; 안용팔 등, 1984 ; 유병규, 1991 ; 윤범철과 정진우, 1995 ; 이충휘와 유병규, 1991).

  보이타 치료방법은 반사적 기기와 반사적 뒤집기인 신경생리학적, 운동발달학적 방법을 사용하여 비정상적 발달 및 병적 상동증(pathologic stereotype)을 고정되지 못하게 하면서 정상운동발달을 활성화 시키는 것이다(유병규, 1991).

반사적 기기와 반사적 뒤집기는

첫째, 신체자세와 자세반응성의 자동적 조종(automatic control of body posture & postural reactibility),

둘째, 정립기전( uprighting mechanism),

셋째, 위상성 동작(phasic mobility)으로 구성된다(Vojta, 1983).

  보이타 치료의 기본원리는

중추신경계의 일정한 구심성 자극과 중추에서의 목적있는 처리, 이로부터 일정한 원심성 반응 및 이 모든 과정이 끊임없이 재생되는 것을 의미하는 소통체계(독, Bahnungsystem)로서의 반사적 이동동작으로 이해된다(Vojta, 1977). 소통(독, Bahnung)의 독일어 말뜻은 길을 열어준다는 의미인데 여기에서 사용되는 소통은 동작을 쉽게한다, 중추신경계에 이미 존재하면서 작용하지 않던 기능을 일깨워준다, 억제되었던 기능을 보상하거나 또는 풀어준다는 등의 뜻을 포함하고 있다. 따라서 조직 해부학적으로 뇌손상을 입었음에도 불구하고 치료를 하면 소통에 의해 그것을 극복하여 기능적으로는 새로운 능력을 획득할 수 있다. 이 소통은 신경생리학에서 흔히 쓰는 가소성이라는 뜻으로 뇌가 가지고 있는 가소성에 의하여 소통이 이루어진다고 생각되어진다.

뇌의 가소성이 어떻게 이루어지느냐에 대한 가설은

뇌손상 후에 시냅스 전달의 강화,

신경섬유의 재생,

축삭 발화,

잘 사용되지 않던 신경로의 이용 등으로 생각할 수 있으며 뇌손상 초기 또는 생후 5개월 이전에 가장 왕성하다고 한다.

 보이타 치료에 의한 소통의 주원리는

마비측 상하지의 유발점 자극으로는 피질하부를 장기 기억 강화(long term potentiation)상태에 도달시켜 시냅스후 변성(postsynaptic degeneration)을 방지하면서 아울러 어떤 축삭발화나 자극이 있어도 쉽게 도달되도록 대기상태에 있게하는 것이고 건강측 지체에 있는 유발점을 자극하면 건강 대뇌피질로 자극이 올라갔다가 내려올 때 가로지르지 않는 동측성피질척수로(ipsilateral uncrossed corticospinal pathway)를 통하여 대뇌피질로부터의 전달이 마비지체로 내려오고 이 잘 사용하지 않던 가로지르지 않는 신경로(uncrossed pathway)의 활성화나 다시나타남(unmasking)으로 인해 손상된 대뇌피질의 지배를 받던 마비측 상하지도 건강측 대뇌피질로부터 조절을 받게 된다(박경희와 안용팔, 1989).

 축삭발화(axonal sprouting)에는 측부발화(collateral sprouting), 말단주위발화(paraterminal sprouting), 접촉발화(contact synaptogenesis)가 있으며, 정상상태에서는 이 축삭발화가 정상신경 말단에서 분비되는 물질에 의해서 억제되나, 손상을 받은 상태에서는 이 성장지연 물질의 작용이 감소되거나 제거되며 건전한 신경세포로부터 신경섬유가 증식되거나 신경접합 근위부로부터 분비되는 성장개시 물질에 의하여 증식이 촉진되기도 한다(Cotman과 Nadler, 1978).

 

축삭발화외에 소통에서 거론되는 사용되지 않던 통로를 사용하게 되는 이론적 배경은

동물실험에서 척수 L4 부위를 냉각하여 신경전도를 차단하였을 때 시상세포의 일부는 새로운 자극수용영역, 즉 발이 아닌 복부를 자극했을 때 반응이 나타나는 것을 관찰하였고, 냉각팬을 제거하자마자 원상태로 돌아왔다(Dostrovsky 등, 1976). 이것을 축삭발화가 아니고 “잠재 시냅스(silent synapsis)"가 있을거라 하였는데(Wall, 1977), 이러한 잠재 통로를 다시 나타내기 위한 보다 효율적인 치료법을 개발하는 것이 기능회복에 중요하다.

보이타치료에서 유발점의 자극은 주로 근신장이나 골막, 관절막, 관절등의 자극을 통한 고유수용성자극으로 이 자극은 가장 적응이 안되므로 말초에 자극시 계속적으로 일정한 강도의 자극을 중추신경계에 전달하게 되고 이로서 치료효과가 서서히 나타나게 된다.

좌측 편마비에서 정상측인 우측 뒤꿈치에 자극을 하면 마비측 상하지에 영향을 미치는데

직접감각로(direct sensory pathway)로는 등쪽 기둥(dorsal column)으로 자극이 올라가서 시상의 외측뒤배쪽핵(ventral posteriolateral nucleus)으로 가고 이것이 영역 3, 1, 2로 가며 여기에서의 신경섬유가 운동피질(영역 4)이나 전운동영역(영역 6, 8)으로 연결되면 이 건강한 피질로부터 피질척수로가 대부분은 반대측 정상쪽 상하지로 분포되나 일부는 횡단하지 않고 마비측의 상하지로 가게되어 대뇌로부터의 직접조절을 받게되며, 평소에 적게 이용되던 신경로의 사용이 손상후에는 더 증가하게 되고 이것으로 편마비환자의 기능회복에 크게 기여한다.

  마비측의 유발점을 자극하면

직접감각로이던 간접감각로이던간에 구심로를 따라 상부로 올라가나 대뇌피질이 파괴되었으므로 피질하부까지밖에 못 올라가며 주로 망상체까지 올라간다고 생각된다. 망상체는 신경세포 집단이 가장 많이 몰려있는 부분으로서 자극이 계속 올라갈 경우 신경세포들이 긴장(tetanization) 상태에 도달하게 되어 시냅스후 변성도 방지되며 또한 어떠한 자극이 도달되어도 쉽게 흥분할 수 있도록 흥분상태, 즉 대기상태에 있게되는데 이것을 장기 기억 강화라한다(박경희와 안용팔, 1989). 

   우측 대뇌손상으로 좌측 편마비가 된 환자에게 보이타치료로 우측, 즉 건강측 뒤꿈치와 좌측, 즉 마비측 상완내과와 뒤꿈치의 유발점을 자극하여 그것이 어떻게 중추신경계에 도달되고 마비측 지체에 효과가 있는지와 보이타치료법으로 국소의 치료 유발점의 자극으로 전신의 패턴이 개선되는 점들을 볼 수 있었다.

Ⅳ. 결 론

 본 증례의 우측중대뇌동맥 뇌경색으로 인한 편마비 환자로서 다른 치료방법을 치료받았으나 개선이 없어 보이타 치료를 하여 많은 개선이 이루어졌다. 보통 뇌손상 후 1년이 지나면 뇌가소성이 떨어져 회복이 더뎌지고 또한 치료받던 치료방법으로 개선이 없을 때 환자와 보호자가 쉽게 단념하는 경우가 많은데 이러한 생각들에서 벗어나 받던 치료에서 개선이 없을 땐 다른 치료방법을 선택하는 것도 좋을 듯하다. 보이타 치료후 경직으로 인한 상지가 경직의 감소로 견관절의 정립과 아탈구의 개선과 함께 몸통과 팔과의 간격이 대칭으로 변하였고, 기능적 활동들이 증가하였다. 또한 경직으로 인한 하지의 경직성 신전패턴이 많이 개선되었고, 계단오르내리기, 승용차 승․하차 등의 동작들이 큰 불편함없이 수행할 수 있을 정도로 개선되었다.  또한 하악골 유발점의 자극으로 발음이 많이 개선되었다.

  이런 환자에게 부담감을 극소화하고 최대의 효과를 낼 수 있는 보이타 치료의 적용으로 효과적인 결과를 경험하였다.

  

 

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