뇌성마비아 언어 말 장애

        1. 뇌성마비아 언어 말 장애(disturbances)

                                                                                     김현호

1) 뇌성마비아아동에서 언어 치료 역할

 (1) 언어 장애 영역

    * 소리 ; pitch, volume, range

    * 언어 ; 말하는 것에 문제

             들은 것을 이해하고 판단하는 것에 문제

 (2) 뇌성마비아 언어 장애

    * 음성, 말, 인지, 언어 등 언어 전반 문제를 가진다.

    * 아동 음성, 언어, 표현 등 어디에 문제가 있는지 판단해서 접근해야 한다. 

    * feeding에 관심을 두는 이유는 먹고 말하는 기관이 같은 기관을 사용하기 때문이다.

    * 말하는데 문제 있다면 그 이전 단계인 feeding과 swallowing에 문제가 있는지 파악한다.

  

2) feeding 기전

 (1) 조음 기관 해부도

 (2) 연하시 기관 움직임

   * 연하시 후두덮개는 아래로 내려가고 기도는 위로 올라가서 기도폐쇄가 이루어지고 식도가 반사적으로 열려 음식이 기도가 아닌 식도로 들어가게 된다. (후두덮개가 아래로 내려 올 때 설골과 연결된 근육이 기도 쪽으로 움직여 주어야 한다.)

                 ➜ 잘 먹기위해서는 설골 주변 근육이 잘 발달하여 움직여 주어야 한다.

 (3) 뇌성마비아 문제

   * 턱 근육은 목 근육 뿐 만 아니라 전체 몸 근육과 관련하여 발달한다.

   * 뇌성마비아들이 가지고 있는 몸통 문제는 삼각근과 상부 근육 긴장도를 높이면 머리는 뒤로 젖혀지고 먹는 것에 문제를 동반하게 된다.  

 (4) 삼킴 문제들

   * 목 과신전 시킨 뒤 입을 다물게 되면 턱 근육의 과도한 힘을 요구하게 되어 하악을 다무는 것이 어렵게 된다. ➜ 삼키는 것이 어렵다.

   * 목을 구부리면(chin tuck) 설골 부위 근육이 뒤 기도 쪽 공간으로 밀어 붙여지기 때문에 호흡하는 것이 어렵게 된다. 삼키기는 0.7-1초의 빠른 순간에 일어나는 것이기 때문에 움직임 문제가 있다면 잘 먹을 수 없게 된다.

   * 구강 근육 과긴장은 다른 기관 과긴장을 초래하고 비정상패턴을 만든다.

   * 저긴장의 경우에는 삼킴에 관련된 정교한 협응에 문제를 갖게 된다.

3) 조음 기전

4) 삼키기 (swallowing)

 (1) 구강기 ;

 (2) 인두기 ;

 (3) 식도기 ;

    2. 언어 치료 개념

1) 뇌성마비아 언어치료 문제

 (1) Feeding

   * 흡기(Aspiration)                               

   * open mouth → chewing, drooling, 음식물을 흘림

   * 과/저 감각 (음식물에 대한 거부)               

   * 혀 움직임(앞 뒤로 움직임) → 혀 thrust

   * 구강 위생                                      

   * 혀 후인 거상

   * 각성이 약함

   * tonic bite reflex                              

   * 눈-손 협응

 (2) 호흡

   * 질식(apnea)                                      

   * 목 과신전

   * 역 호흡, 빠른 호흡, 불규칙한 호흡(reverse, shallow, rapid, irregular breathing)

   * 늑곽 변형 - flat, upward

   * 어깨 거상                                      

   * 근위부 근육 긴장력 낮음

 (3) 말과 언어

   * 집중(attention)

   * open mouth로 인한 턱 움직임 떨어짐 → articulration

   * 양, 속도, 지속(volume, speed, duration)

   * 단음                                       

   * 인지 ; 시각/ 손 사용이 어려우면서 자연스러운 발달이 어려움

   * 부정교합                                   

   * 수용언어와 표현언어의 차이가 크다.

 (4) 소통

   * 환경에 대한 적응이 떨어진다.                * 몸짓 사용

   * 동기가 적다.                                * 전체 신전패턴 사용한다.

   * 우는 것 ; 주로 우는 것으로 표현한다.

# 이러한 문제들은 어느 한가지 문제만으로 국한 되는 것이 아니라 전체적으로 연결되어 연쇄적으로 일어난다.

   침 흘리는 이유? 뇌 손상 → 비정상 긴장력 → 비정상 패턴 → 몸통 불안정 → 목 과신전 → 입 열고 있음 → 침 흘림

2) 보바스개념에 의한 언어치료

       articulration

       phonation

       swallowing

     facial ｅxpression

       vocalization

       breathing

  trunk & head control

(perception cognition vision)

  attention awareness

normal postural control mechanism

   3. 구강 기능 정상 발달

   4. 정상 발달 치료에 응용

1) 언어치료와 관련된 운동 기능은 무엇인가?

* 일반 아동

  - 정상 자세 긴장력과 감각을 가지고 태어남.

  - 다양한 경험을 통해 균형반응을 발달.

  - 항중력에 관련한 자세 긴장력 → 목과 머리 조절 발달 → 상부의 섬세한 운동부분 발달

  - 조음 발달은 먹는 기관의 발달과 병행한다.

  - 몸통 조절의 발달 → 호흡 발달(생존 위한 호흡 뿐만 아니라 필요한 만큼 빨리 많이 들여 마실 수 있다.)

                  

                     머리 조절과 몸통 조절

(말 하기 전에 그 전 단계인 머리와 몸통 조절이 반드시 이루어져야 한다)

                              ⇧

                       균형반응 / 항중력

                         ^ 정상 자세 긴장력

                         ^ 정상 감각                 

- 예전 언어치료는 근본 문제를 무시한 채 윗부분 문제를 해결하려 했다. 아이들은 더 많이 뻗치고 문제 해결은 어려웠다.

- 보바스가 도입되면서 몸통 안정성이 정상 움직임을 경험하게 하는 것을 알았다.

⁂ 언어발달을 위한 기본 활동

 - 아이들이 말에 대해 이해하고 이해한 말을 저장해가는 과정에서 가장 기본이 되는 것이 정상자세 긴장력(normal postural tone) / 정상 감각 / 안정된 감정(emotion)이다.

* 아기는 발달 과정에서 엄마와 먼저 관계를 하고 주변 사람들과의 관계로 넓혀간다. 이것은 안정된 자세(normal postural tone)가 없이는 가능하지 않다. 

* 안정된 감정(emotion)을 가지려면 먹고 자고 배변하는 생리적인 면에서 안정을 가져야 한다. (만약 감기 걸렸다면 주변 상황에 집중하기 어렵다.)

* 안정성을 가지면서 대근육 발달을 통해 물건을 집고 만져보면서 물건에 대한 인지를 발달 시킨다.  

- 다양한 감각 자극을 통해 외부 환경을 받아들이고 다시 시도해보려고 한다.

  (물건을 본다. → 잡는다 ; 사물의 질감 무게 등에 대해 지각하고 인식한다.

   ⇒ 물건을 본다. ; 잡아 보지 않고도 사물에 대해 인식한다.)

- 아이가 물건을 보고 잡아 볼 때 주변의 어른들이 ‘까까야’라고 유아어로 말을 하면 시각(보고), 촉각(만져보고), 청각(까까야) 등의 감각 통합을 통해 사물을 인식한다.

- 말을 이해를 위해서는 이러한 감각 통합이 되어야 한다. 이러한 과정 없이는 말의 발달을 기대하기 어렵다.

- 만약 아이가 먹는 것을 만지면 ‘먹는거야’라고 친근한 말을 하게 되면 아이는 먹는 것이라는 것에 대해 친근한 인상을 갖게 되고 다음에는 시각적 단서 없이 ‘먹는거야’라는 말만 들어도 형상화 할 수 있다. (목욕하자라는 말에 화장실 쪽으로 몸을 돌리거나 옷을 벗음)  

- 정상 발달을 하는 아동들의 경우 이러한 경험을 통해 이전에 경험했던 사물과의 차이점을 알게 되고 아이 나름대로 변별과 분류를 하게 된다. (먹는 것, 먹지 못하는 것, 입는 것, 타는 것 등)

   # 보바스 언어치료사는 정상자세 긴장력 / 정상 감각 /  안정된 감정과 관련하여 잘 발달 할 수 있도록 핸드링과 기구를 사용할 수 있어야 한다.

- 아이들이 보고 듣고 만지고 놀기 위해서는 사물에 대한 집중과 인지가 있어야 한다. (주위의 여러 자극 중에 관심 있는 자극에 주의를 기울일 수 있어야 한다.)

  ;  우리가 앉아서 무엇을 하는 동안에 소리, 빛, 온도, 촉가, 압력 등 다양한 감각 자극이 들어온다. 이러한 자극 중에 필요한 자극에만 집중하고 다른 자극을 무시할 수 있어야 하는데 prepriocepter recognize를 하기 위해서는 지속적으로 같은 자극에 집중 할 수 있어야 한다. 만약 지속적으로 집중하기 어렵다면 시각적으로 물건을 인지하는 것을 발달시키기 어렵다. 또한 이러한 아이들은 청각적 집중(attention)도 떨어지기 때문에 반응이 늦다. → 사물을 인지하고 발달하는 것, 감각을 통합하는 것이 지체된다. → 말을 이해하는 것, 스스로 발성하는 것이 늦게 된다.

﹀ 뇌성마비아 문제는 움직임 문제 뿐 아니라 집중(attention) / 인식(awareness) / 배움(learning) 등의 문제를 동반한다. → 뇌성마비아에게 정상 감각 경험을 하게 하는 것은 중요하다.

     

5. 소통

⁂ 뇌성마비아 언어치료에서 운동 부분이 중요하지만 궁극 목표는 소통을 우너활히 하는 것을 돕는 것이다.

1) 소통의 3가지 요소

(1) 수단(means) ; 어떤 식으로 표현 할 것인가?

- speak(sound), facial ｅxpression, point, gesture, letters, symbolic(sign), tools for communication

- 대부분 언어치료사가 접근, 수단의 접근 뒤에 내용을 접근

(2) 태도(attitude) ; 어떤 태도로 표현 할 것인가?

(3) 내용(contents) ; 실제적으로 전달하려는 것

2) 소통을 하기 위한 전제 조건 ; 동기

- 소통 요소들을 연결

- 아이가 좋은 수단을 가지고 있다 하더라도 의사소통의 욕구가 없다면 수단을 사용하지 않고 필요가 없게 된다.

- 의사소통 욕구는 주로 아이와 어머니나 가족들에 의해 발달하게 된다. (어머니 → 가족 → 타인들) 이러한 의사소통 의욕이 이어질 수 있도록 하는 것이 중요하다.

- 아이가 낯선 사람들과 의사소통 하려는 욕구를 높이기 위해서는 엄마나 가족들이 아이를 귀엽다고 생각해야 한다. 그러나 뇌성마비아 경우 엄마자극에 비정상적으로 반응하기 때문에 지속적으로 안정적인 상호작용이 어렵다. 치료실에서 엄마가 아이를 어떻게 안고 안정된 관계를 형성 할 수 있는지 가르치는 것이 소통 발달에 도움이 된다. 어머니 → 가족 → 타인들의 관계로. 집 → 어린이집 → 학교로 대인관계가 넓혀지고 깊어지게 해야 한다. 무리치료사 작업치료사 언어치료사 들의 협동 적응이 필요하다.

6. 평가

⁂ 평가할 때 강조할 점

① 아동이 가진 독특한 운동 패턴

② 대근육 운동(gross motor)과 전체 움직임 패턴을 비교

③ 안정시와 자극을 주었을 때 반응

뇌성마비아동 말 언어 장애.hwp

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